一、目的依据。为规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益。

二、适用范围。违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报处理，适用本办法。

三、制定依据

国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

国务院办公厅《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）

湖南省《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号）

四、主要内容

文件主要内容有强化医保部门常态化监管机制、强化相关部门联合监管机制、强化社会力量协同监管机制、强化医药机构自我监管机制、强化大数据智能监管机制五个部分。

（一）强化医保部门常态监管机制

1.落实医保部门监管主体责任。医保部门承担医保基金监管主体责任，监督检查纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。医保经办机构承担属地日常审核检查责任，包括医药机构的医保定点管理、医保协议签订及考核等工作，审核、稽查所支付的医保费用，按照医保协议约定及时预警并处理医保定点医药机构违约行为。医保行政部门负责医保基金使用监督管理，依法查处医保领域违法违规行为。  

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“二、强化责任落实。”中“（二）落实医保部门监管主体责任。”

2.严格医保定点管理。严格落实关于不予受理定点申请情形的有关规定。其中，对非公立医疗机构基本医疗服务不愿通过医保协议约定执行不高于同等公立医疗机构医药价格政策的，不予定点；对医药机构存在内控制度不健全，造成基金使用无账可查、无源可溯等情况的，不予定点；对医药机构受到卫生健康、市场监管等部门行政处罚，情节严重可能影响基金安全的，不予定点。强化费用审核稽核工作。建立规范的初审、复审两级审核机制，初审复审岗位实行不相容管理；充分依托大数据分析等手段，实现初审100%全覆盖和随机抽查复审不低于5%。探索实施乡镇卫生院、村卫生室、连锁药店一体化监管，统筹签订医保协议，权利与责任共担，压实乡镇卫生院对村卫生室、药品零售连锁总部对门店的监管主体责任。医保经办机构通过抽查方式，常态化开展对村卫生室、药品零售连锁门店的医保协议监管。对存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，严格按照协议约定解除医保服务协议。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“三、实施常态监管。”中“（一）做实协议监管。”

3. 坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任，每年至少对辖区内定点医药机构开展一次全覆盖现场检查，根据现场检查情况评定定点医药机构信用等级，严格做好全覆盖检查后续核查、处理、处罚、整改及典型案件公开曝光工作，及时向县人民政府、市医保局报送查处结果，及时向县卫生健康、市场监管、公安、纪检监察部门移送相关线索。 

依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》：“三、做实常态监管。”中“（一）推进日常监管常态化。”

4. 经常性开展专项整治。强化医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门协调联动，充分发挥部门综合监管合力，常态化开展专项整治行动。实施重点领域、重点专科专项整治全覆盖计划。根据重点领域、重点专科相关医药服务行为与医药费用特点，系统梳理医保基金使用安全隐患，深入查处重点领域、重点专科医保违法违规问题，严厉打击 “假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“三、实施常态监管。”中“（三）做实专项整治。”

5. 建立医保违法违规问题清单管理制度。定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题，纳入负面清单管理，公告警示、引导规范医保定点医药机构医药服务行为。组织医保定点医药机构根据问题清单，第一时间开展自查自纠，主动退还违规资金，整改规范相关医药服务行为。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“四、健全监管机制。”中“（一）建立监管标准体系。”

6.完善监管处理机制。制定免罚轻罚事项清单，积极推行行政执法包容审慎监管。充分发挥协议监管与行政监管综合效益，做好协议处理与行政处罚的有效衔接。医保定点医药机构有证据足以证明无主观故意，且既往相关界定标准不清晰的一般性违法使用医保基金并依法可不予行政处罚的行为，按照协议处理，以规范整改、警示教育和追回医保基金损失、消除不良影响为主；造成医保基金较大损失和不良影响的，给予行政处罚处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“四、健全监管机制。”中“（四）完善监管处理机制。”

7.加强监管体系建设。建立健全县级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。高度重视医保队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景人员，不断增强医保监管业务能力。推进县、乡、村三级医保基金监管网格化管理体系建设。落实日常监管执法经费保障。 

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》：“第三章 监督管理第五条。”

（二）强化相关部门联合监管机制

1．明确相关部门职责。财政部门负责按时足额划转医保财政补助资金及其他应拨付资金。发展改革部门负责公示公开医保行政处罚等医保领域信用信息，协助医保部门推动自我信用承诺公示和信用报告在医保领域的应用。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督、执业药师管理，规范药品经营行为，依法依规查处价格违法行为。审计机关负责加强医保基金相关政策措施落实情况的审计监督，发现重大违纪违法问题及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类医保基金违法犯罪行为。其他有关部门按照职责做好相关工作。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“二、强化责任落实。”中“（四）落实部门综合监管责任。”

2. 完善部门信息共享机制。以全国统一的医保信息平台为数据集散地，建立部门信息共享平台。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测信息等数据互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。 

依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》：“四、健全完善制度机制。”中“（二）完善部门间协同监管机制。”

3. 完善部门协同工作机制。部门联动开展重大行动、查处重大案件，推进线索案件查办协同，医保、卫生健康、人力资源和社会保障、市场监管等部门线索互移、标准互认、结果互通。强化行刑衔接，进一步完善行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。强化行纪衔接，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，加强对违法违纪公务人员的执纪问责；建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“四、健全监管机制。”中“（二）完善协同监管机制。第一部分。”

4. 建立异地协同监管机制。落实就医地和参保地监管责任，将异地就医费用纳入就医地日常医疗费用审核稽核和飞行检查的重点内容；探索建立跨区域医保基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等机制，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“四、健全监管机制。”中“（二）完善协同监管机制。第二部分。”

5. 常态开展部门会商。在县政府的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管等部门定期会商，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。 

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》“第三章 监督管理 第二十二条 第一款。”

6. 推行医保信用监管。建立用人单位、参保人、医保定点医药机构等医保基金使用相关主体信用档案，将欠缴医保费用、违法违规使用医保基金行为记入信用档案，推动医保行为信用分级分类监管。医保定点医药机构信用记录与医保基金监督检查频次、处理裁量，以及医保资金拨付、医保协议考核等相挂钩。对失信参保人员，可按规定采取晢停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和行业自律建设，建立行业自律公约，促进行业规范和自我约束。

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“三、实施常态监管。”中“（五）做实信用监管。”

（三）强化社会力量协同监管机制

1.实行举报奖励制度。畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。 

依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》：“三、做实常态监管。”中“（五）推进社会监督常态化。”

2．聘请社会监督员监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“三、实施常态监管。”中“（四）做实社会监管。”

3．借助第三方力量监管。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。 

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》：“第三章 监督管理第二十七条 第六项。”

4．定期曝光典型案例。严格按照《国家医保局关于建立基金监管重大案情曝光台的通知》要求，医保部门依法依规通过门户网站、主流媒体等向社会通报主要工作情况，尤其向社会公开案件查处情况，及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论，全方位接受社会参与监督。 

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》：“第三章 监督管理 第三十四条”

（四）强化医药机构自我监管机制

1.落实医保定点医药机构自我管理主体责任。加强医药服务规范管理，按要求与医保系统全面对接，全面、准确、及时上传相关数据，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，建立健全医保服务、人力资源、财务、内部审计、系统安全等内部管理机制。建立医保违法违规行为自查自纠工作机制，及时整改相关问题；接受医保监管和社会监督，全面配合医保基金监督检查、审计等医保基金使用相关检查工作。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。 

依据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》：“二、强化责任落实。”中“（三）落实医保定点医药机构自我管理主体责任。”

 2．推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。 

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》：“第一章 总则 第七条。”

（五）强化大数据智能监管机制

1．建立统一的智能监控系统。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统，充分发挥医保智能监控示范点作用。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量并与医保结算数据进行核对。不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。 

依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》：“三、做实常态监管。”中“（四）推进智能监控常态化。”

实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医药机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》：“第二章 基金使用 第十六条。”

                   沅陵县医疗保障局

                    2024年1月5日