按照中央纪委国家监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作的统一要求，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，自2025年4月起，在全县范围内开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效行动。现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、举报内容

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.虚构”假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为;

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金;

3.拉拢诱导参保人虚假住院，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金;

4.收集医保凭证空刷套刷;

5.通过免费接送、包吃包住、返现回扣等方式诱导参保人(尤其是困难群众)虚假就医;

6.过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包(捆)收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为;

7.无资质人员冒名违法开展诊疗活动;

8.出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡;

9.药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括但不限于虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等;

10.定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.有组织地套取医保基金;

2.留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；

3.无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材;

4.诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；

5.参与或协助倒卖“回流药”；

6.盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

7.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;；

8.采取不正当方式招揽、诱导参保人购药的;

9.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

1.非参保人员骗取医保资格或协助非参保人员骗取医保资格;

2.诱导参保人参与骗保;

3.非法收集参保人医保信息虚假报销或盗刷套现;

4.协助医药机构组织参保人员虚假报销或盗刷套现;

5.转卖倒卖医保药品;

6.冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用;

7.伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金;

8.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利;

9.与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

（四）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

1.贪污、侵占、挪用医保基金;

2.内外勾结骗取医保基金或串通一气对抗调查;

3.利用“两定”机构资格准入、资金拨付等以权谋私、贪污受贿;

4.违规办理医保待遇、违规支付医保费用造成基金损失，违规拖欠定点医药机构费用等;

5.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（五）相关行业部门

1.行业部门对涉及医保基金使用的本部门职责范围内的违法违规问题，处理不到位、敷衍了事等问题

2.医药机构审批准入标准把关不严，造成医保基金安全运行风险。

3.对移交的涉及医保基金的问题线索不核查、不处理。

二、举报须知

（一）举报内容应与违法违规使用医保基金相关，举报人需对真实性负法律责任;

（二）鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实;

（三）医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密，对查实案件给予奖励;

（四）对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

三、举报奖励

按照《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》相关规定对举报人给予奖励。

四、举报方式

可通过现场递交、电话等方式提交线索。

沅陵县医疗保障局 电话：0745-4226739 邮箱：478476985@qq.com