当事人（姓名或名称）：沅陵民康医院

主体资格证件名称及号码：91431222MA4LBR****

住所或地址：湖南省怀化市沅陵县沅陵大道工业集中区（原五二厂内）

（单位）法定代表人（主要负责人）：瞿*举

案件由来及调查经过：2026年5月22日-26日，本机关在精神病类定点医疗机构专项检查中，对你单位2024年1月1日至2026年4月30日期间医保基金使用情况进行现场检查，涉嫌存在“服务不足、超量开药、串换项目、分解收费、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等24项违规行为。2026年6月17日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。案件调查期间，2026年7月25日至7月30日省飞行检查组对你单位2024年1月1日至2026年6月30日期间医保基金使用情况进行了现场检查。2026年7月31日，将《飞行检查报告》及相关证据材料移交本机关，涉嫌存在“超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等一般违规问题22个，医保管理问题3个。鉴于两案事实关联、事由相近，经请示主要领导同意将案件合并调查。现查明，你单位存在超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、串换项目、重复收费、其他问题、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等一般违规问题34个，内部管理问题3个，共37个违规问题，涉及违规使用医保基金357507.31元。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

（一）一般违规问题

一、超标准收费

（1）葡萄糖测定。根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年版）》，葡萄糖测定（250302001），各种酶法二类收费4元/次。经查，该院检验室采用氧化酶法做“葡萄糖测定”，按物价标准应收4元/次，实际收取10元/次，属于超标准收费。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量4106人次，违规医药费用24636.00元，违规使用医保基金22019.66元。

（2）床位费。1.根据《医疗机构管理条例》文件规定：第十九条，医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记或者向原备案机关备案。2.根据2024年《怀化市医疗服务项目价格规范》：普通病房床位费（指四人及以上多人间的床位费）价格16元，临时加床按4人及以上间标准的50%收取床位费。经查，该院提供的医疗机构执业许可证的床位数为280张，实际开发床位320张。该院存在一天收取床位费大于开放床位数量，超出部分属于临时加床（编码：1109），临时加床的床位费收费大于8元/日的标准，属于超标准收费。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量1964人次，违规医药费用15712.00元，违规使用医保基金14043.39元。

（3）抢救费。根据《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》（湘医保发〔2024〕11号）规定：抢救费的计价单位为日，抢救费按天（24小时）计费，时间计算自抢救实施到抢救撤消为止，不满4小时按半天计算，超过12小时按一天计算。。经查，该院对患者抢救时间不足12小时，按一天全价收取“抢救费”，属于超标准收费。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量4人次，违规医药费用305.00元，违规使用医保基金272.61元。

二、违反诊疗规范过度诊疗

（4）工娱治疗。根据《临床技术操作规范精神病学分册》规范：第七章，工娱治疗操作方法及程序，“工娱治疗对住院患者一般每周3-5次，每次1-2h，1-3个月为一个疗程，对门诊患者每周1-3次”。经查，该院存在超出《临床技术操作规范精神病学分册》，工娱治疗诊疗超频次，给患者治疗天数一周大于5天，收费纳入医保结算的情况，属于违反诊疗规范过度诊疗。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量19664人次，违规医药费用58992.00元，违规使用医保基金52727.05元。

（5）临床量表评估。1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》违反第十五条相关规定造成医保基金流失。2.按湘医保发〔2023〕35号文件统一计价，存在过度诊疗、分解项目收费问题，模式化、套餐化批量开具量表，不合理开展评估。3.按当地医保计算公式一天16次量表评估为正常2025年7月1日以后：共31次超出16次，涉及826条，826/31=26.65-16=10.65*31=330*41.6=13728元经查，该院精神科1.2024年3月26日精神科医生对不同患者开具临床量表评估（自评）、临床量表评估（他评）、临床量表评估（他评）乙类31次，2024年4月3、24、25日等多日存在这种超工作时长的情况，相关费用均纳入医保基金结算。2.2025年2月27日精神科李进医生对不同患者开具临床量表评估（自评）、临床量表评估（他评）、临床量表评估（他评）丙类乙类40次，2025年2月、21、22日等多日存在这种超工作时长的情况，相关费用均纳入医保基金结算。2.临床医生量表评估分为两类评估，急性期患者一般每周一次，慢性期患者一般每两周一次，评估量表在病区通过和病人的询问观察以及和护工、护士反馈的信息结合实验室检查进行评定，通过和病人接触的时间一般为5-8分钟。3.抽查参保患者向*华（住院号：20244397）、谢*保（住院号：20234295）病历开展临床量表评估并纳入医保基金结算，量表评估单为打印签名，仅最后一次医生手写签名，医疗文书签署不规范，无法有效证实量表评估由医生完成，属于违反诊疗规范过度诊疗。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量826人次，违规医药费用13728.00元，违规使用医保基金12270.09元。

（6）首诊精神病检查。根据《全国医疗服务技术规范（2023）年版》首诊精神检查：对首次就诊或需要按照首诊重新检查的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行检查和评估，形成症状学和/或疾病分类学初步诊断。不含各种评估量表评估。经查，该院对既往已确诊精神疾病的患者收取“首诊精神病检查费用”，且病历中无对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行检查和评估内容，属于违反诊疗规范过度诊疗。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量425人次，违规医药费用6720.00元，违规使用医保基金6006.34元。

（7）口腔护理：经现场查阅住院病历、医嘱及费用清单，发现该院存在非高热、鼻饲、不能经口进食、人工气道等患者收取口腔护理费用，并纳入医保报销，属于违反诊疗规范过度诊疗。如：邬*林（就诊号：20255488）、邬*林（就诊号：20244929）。该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量654人次,违规金额3696元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失3292.4元。

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

（8）精神科监护。根据《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》（2022）3号文件规定；由经过训练的专业人员对入住精神科或者精神专科医疗机构的患者，存在急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者实施监护。经现场检查，该院存在非重性精神病急性发作期或无相关指征的住院患者，常规、全程开展“精神科监护”并收费纳入医保基金结算，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量4838人次，违规医药费用58056.00元，违规使用医保基金51890.45元。

（9）脑电生物反馈治疗。根据《全国医疗服务项目技术规范》脑电生物治疗：由经过训练的专业人员在适宜的治疗空间内，采用专用设备，通过动态实时采集人体大脑的脑电波数据，评估个体的心理状况，给出相应反馈信号，进行放松训练，对患者情绪、行为、认知功能、睡眠等方面进行治疗。精神科监护：由经过训练的专业人员对入住精神科或者精神专科医疗机构的患者，存在急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者实施监护。经现场调取病历资料发现，该院存在患者收取精神科监护同时收取脑电生物反馈治疗以及急性期患者开具脑电生物反馈治疗并纳入医保基金结算，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量450人次，违规医药费用13950.00元，违规使用医保基金12468.51元。

（10）麝香保心丸。根据药品说明书：麝香保心丸适用于芳香温通，益气强心。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。经现场调取病历资料发现，该院存在非气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候的患者使用麝香保心丸并纳入医保基金结算。，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量12318人次，违规医药费用13678.40元，违规使用医保基金12225.75元。

（11）复方丹参滴丸。根据药品说明书：复方丹参滴丸适用于活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷心前区刺痛；冠心病心绞痛°见上述证候者。用于2型糖尿病°引起1期（轻度）、I期（中度）非增殖性糖尿病视网膜病变°气滞血瘀证所致的视物昏花、面色晦暗、眼底点片状出血，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。经现场调取病历资料发现，该院存在非胸闷胸痛或冠心病心绞痛患者使用复方丹参滴丸并纳入医保基金结算，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，核减自查自纠退缴基金9766.8元后，该医院上述情况涉及问题数量11490人次，违规医药费用2642.70元，违规使用医保基金2394.96元。

（12）复方丹参片。根据药品说明书：复方丹参片适用于活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛见上述证候者。经现场调取病历资料发现，该院存在非气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛患者使用复方丹参片并纳入医保基金结算，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，核减自查自纠缴基金3815.7元后，该医院上述情况涉及问题数量21081人次，违规医药费用6526.98元，违规使用医保基金5846.66元。

（13）碳酸锂片。根据2024年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》第四条，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。碳酸锂片药品说明书：用于治疗躁狂症，对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发作用，对反复发作的抑郁症也有预防发作作用。也用于治疗分裂-情感性精神病。经现场检查发现，该院存在无躁狂症、对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍、抑郁症患者使用碳酸锂片，超出药品说明书适应症，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量12305人次，违规医药费用7752.15元，违规使用医保基金6928.87元。

（14）工娱治疗文体训练。《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，精神科监护项目内涵为由经过训练的专业人员对入住精神科或者精神专科医疗机构的患者，存在急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者实施监护。《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》明确，精神科监护的服务产出为“为处于重性精神病急性发作期的患者提供严密监护服务”，计价说明限定适用对象为“出现急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵等症状的患者”《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。经现场检查发现，该院存在对同一患者长期同日收取精神病患者急性发作期开展的“精神科监护”费用和康复稳定期开展的“工娱治疗”“文体训练”费用，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量1539人次，违规医药费用5110.00元，违规使用医保基金4567.32元。

（15）琥珀酸亚铁片。(1)根据2024年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》第四条，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。琥珀酸亚铁片药品说明书：1.肝肾功能严重损害，尤其是伴有未经治疗的尿路感染者禁用。2.铁负荷过高、血色病或含铁血黄素沉着症患者禁用。3.非缺铁性贫血（如地中海贫血）患者禁用。(2)根据2024年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，第四条，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。琥珀酸亚铁片药品说明书：每日最大剂量为0.4g。1.经现场检查发现，该院存在为肾功能严重损害患者使用琥珀酸亚铁片，超禁忌症用药。2.经现场检查发现，该院存在使用琥珀酸亚铁片每日服药剂量0.6g，说明书最大剂量为0.4g，超出药品说明书药量开药，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，核减自查自纠缴基金1032.6元后，该医院上述情况涉及问题数量1373人次，违规医药费用1647.60元，违规使用医保基金1476.12元。

（16）奥美拉唑肠溶胶囊。根据药品说明书：奥美拉唑肠溶胶囊适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合症（胃泌素瘤）。经现场调取病历资料发现，该院存在非胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合症患者使用奥美拉唑肠溶胶囊并纳入医保基金结算，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量1596人次，违规医药费用1681.52元，违规使用医保基金1502.94元。

（17）丙戊酸镁缓释片。根据2024年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》第四条，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。丙戊酸镁缓释片药品说明书：1、白细胞减少与严重肝脏疾病者禁用。2、对丙戊酸类药物过敏者禁用。3、卟啉症禁用。4、有血液病、肝病史、肾功能损害、器质性脑病时慎用。经现场检查发现，该院存在为白细胞减少患者使用丙戊酸镁缓释片，超禁忌症用药，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量524人次，违规医药费用995.60元，违规使用医保基金889.87元。

（18）富马酸喹硫平片。根据2024年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，第四条，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。富马酸喹硫平片药品说明书：治疗精神分裂症和治疗双相情感障碍的躁狂发作。经现场检查发现，该院存在无精神分裂症和治疗双相情感障碍的躁狂发作患者使用富马酸喹硫平片，超出药品说明书适应症，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量412人次，违规医药费用856.96元，违规使用医保基金765.95元。

（19）呋塞米片。根据药品说明书：呋塞米片适用于1.水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病（肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭），尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。2.高血压在高血压的阶梯疗法中，不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本类药物尤为适用。3.预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足，例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等，在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。4.高钾血症及高钙血症。5.稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于120mmol/L时。6.抗利尿激素分泌过多症（SIADH）。7.急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。经现场调取病历资料发现，该院存在无相关适应症（包括水肿性疾病、特定情形高血压、预防急性肾功能衰竭、高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症、抗利尿激素分泌过多症及急性药物毒物中毒等）患者使用呋塞米片并纳入医保基金结算，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量1051人次，违规医药费用420.40元，违规使用医保基金375.75元。

（20）舒必利片。根据2024年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》第四条，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。舒必利片药品说明书：嗜铬细胞瘤、高血压患者严重心血管疾病和严重肝病患者、对本品过敏者禁用。经现场检查发现，该院存在为高血压患者使用舒必利片，超禁忌症用药，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量362人次，违规医药费用183.48元，违规使用医保基金163.99元。

（21）富马酸喹硫平片：经现场查阅住院病历、医嘱及费用清单，发现该院存在年龄小于18岁的住院病人使用富马酸喹硫平片，并纳入医保报销。根据富马酸喹硫平片药品说明书：富马酸喹硫平片不适用于18岁以下的儿童患者。属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算如：廖*武（就诊号：20255185）、张*利（就诊号：20255387）。该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量438人次,违规金额911.04元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失811.6元。

（22）奥氮平片：经现场查阅住院病历、医嘱及费用清单，发现该院存在超禁忌症的住院病人使用奥氮平片，并纳入医保报销。根据奥氮平片药品说明书：禁用于已知有窄角性青光眼危险的患者。属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算如：肖*军（就诊号：20234224）、肖*军（就诊号：20255377）。该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量837人次,违规金额6737.85元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失6002.1元。

（23）胶体果胶铋胶囊：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在使用胶体果胶铋胶囊超适应症用药，属将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：张*妹（住院号：20234132），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量1607人次，违规金额803.5元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失715.8元。

（24）注射用七叶皂苷钠：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院患者同人同次住院使用七叶皂苷注射剂超过10天，根据药品目录规定，七叶皂苷注射剂支付不超过10天，属将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：向*伟（住院号：20255129）、李*林（住院号：20244359），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量7人次，违规金额105元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失93.6元。

（25）中/长链脂肪乳(C8-24)/中/长链脂肪乳(C8-24Ve)注射剂：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在使用限制性范围用药-中/长链脂肪乳(C8-24)/中/长链脂肪乳(C8-24Ve)注射剂，属将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：钟*伟（住院号：20244722）、张*妹（住院号：20234132），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量17人次，违规金额1167.05元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失1039.6元。经复核，该项问题2025年沅陵县医疗保障局专项检查2023年1月1日至2025年6月30日与2026年本次市交叉检查存在重复数据，经比对两次检查的违规数据后，核减2025年专项已退金额550.37元，最终涉及医保基金损失489.23元。

（26）复方氨基酸(18AA-Ⅶ）：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在使用限制性范围用药-复方氨基酸(18AA-Ⅶ），属将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：宋*清（住院号：20234103）、粟*兵（住院号：20234147）、石*阳（住院号：20234118）、康*生（住院号：20234045）、张*国（住院号：20234195），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量83人次，违规金额2691.69元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失2397.8元。

（27）复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在使用限制性范围用药-复方氨基酸(18AA-Ⅴ)，属将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：罗*亮（住院号：20255035）、张*杰（住院号：20244927），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量1206人次，违规金额36180元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失32229.1元。经复核，该项问题2025年沅陵县医疗保障局专项检查2023年1月1日至2025年6月30日与2026年本次市交叉检查存在重复数据，经比对两次检查的违规数据后，核减2025年9月专项检查已退回违规金额25200.69元，最终涉及医保基金损失7028.41元。

（28）红参：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在使用红参限制性范围用药(疾病)，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：宋*杰（住院号：20234106）、朱*先（住院号：20234242）、张*秀（住院号：20234130）、唐*四（住院号：20244660）、颜*香（住院号：20234067），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，违规数量840人次，违规金额1008元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失897.9元。

（29）黄芪注射液：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在使用限制性范围用药(疾病)-黄芪注射液，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：粟*兵（住院号：20234147）、李*爱（住院号：20234288），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量66人次，违规金额462元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失411.5元。

四、串换项目

（30）留置针穿刺串换为深静脉穿刺置管术(6周岁及以下儿童)：通过现场检查，发现该院将留置针穿刺串换为深静脉穿刺置管术(6周岁及以下儿童)并进行医保报销，属于串换项目，如：符*妹（住院号：20255021）、郑*明（住院号：20255064）、肖*云（住院号：20255040）、周*（住院号：20234129）、吕*英（住院号：20244504），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，违规数量1571人次，违规金额7855元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失6997.2元。

五、重复收费

（31）住院诊查费：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在收取住院诊查费的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：符*英（住院号：20234163）、陈*（住院号：20234097）、全*秀（住院号：20234023）、覃*富（住院号：20244538）、符*妹（住院号：20254998），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量6人次，违规金额126元。，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失112.2元。

（32）动静脉置管护理(6岁以内儿童加收)：经现场查阅住院病历及医保费用清单，发现该院存在收取动静脉置管护理(6岁以内儿童加收)的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：冯*宗（住院号：20234232）、范*详（住院号：20234286）、谢*平（住院号：20234087）、卢*金（住院号：20244765），该院认可其存在此项问题。提取该院2024年1月至2026年4月后台医保报销数据，涉及违规数量54人次，违规金额378元，按该时间段综合报销比例89.08%计算，涉及医保基金损失336.8元。

六、其他

（33）不属于湖南省精神疾病慢性期诊疗规范的病种患者纳入按床日付费结算。1.根据《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕3号）附件1湖南省精神疾病医保支付标准“对符合精神疾病慢性期范畴，纳入慢性期治疗的患者，实行按床日付费的医保结算方式。”；2.湘医保发〔2022〕3号文件规定，湖南省精神疾病慢性期诊疗规范的范畴需具备以下条件：（一）病种为以下6种重性精神病之一：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）；（二）患者经急性期治疗后疗效不显著；病情时好时坏、迁延不愈，生活无法自理；有危害社会或肇事肇祸风险和行为，要长期治疗和护理。经查，该院将不属于湖南省精神疾病慢性期诊疗规范的病种患者纳入按床日付费结算，如：一、向*和，男，67岁，住院时间：363天，住院号：20234225，入院诊断：器质性情绪不稳定［衰弱］障碍；二、李*国，男，45岁，住院时间：109天，住院号：20244535，入院诊断：抑郁状态，属于其他问题。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量21人次，违规医药费用107315.38元，违规使用医保基金95918.49元。

（34）低标入院。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。经查，该院住院病人田*贵，男，52岁，住院时间：173天，住院号：20234200，1.诊断依据不充分，2.日常病程记录中，未注明精神病症状，3.于2024年1月6日描述，患者在病区内安静，此后病程记录中未表明患者情绪激动，考虑单纯的癫痫发作，属于低标准入院和未及时出院，属于其他问题。经统计，2024年01月01日—2025年12月31日期间，该医院上述情况涉及问题数量1人次，违规医药费用26143.26元，违规使用医保基金23166.00元。

（二）医保管理问题

一、违反卫生管理政策

（35）超声影像DR、B超。《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。经查、该院存在执业助理医生操作DR，通过微信的方式发送图片给执业医生进行诊断，诊断结果补签的情况，属于违反卫生管理政策。

二、进销存管理不规范

（36）富马酸喹硫平片、利培酮片、奥氮平片、尿毒清颗粒、麝香保心丸、脑心通胶囊、金水宝胶囊、肌酐、血糖、降钙素、B型钠尿钛。依据《怀化市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2026年）第二十四条：乙方应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进销存”）以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可溯；《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）第三十九条第（二）点，未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。经查，该院药品与试剂进销存系统库存与实物库存不符。从未进行过试剂和药品盘点，提供不出相应数据核对，进销存无法核实，属于进销存管理不规范。

三、其他

（37）服务不足。1.依据《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕3号）第二十条：精神疾病定点医疗机构应加强行业自律，认真执行精神疾病临床路径和医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从治疗、药品及辅助检查等环节着手，规范医药服务行为，依法、合理使用医保基金，主动接受各级医疗保障部门的监督，定期开展医保基金使用问题自查自纠。附件4：湖南省精神疾病慢性期诊疗项目清单——凝血功能常规、心肌酶谱常规、甲状腺功能常规、电解质常规、胸片、腹部B超、头部CT“第一阶段入院临时1次，并按需检查。第二阶段按需检查。”附件4：湖南省精神疾病慢性期诊疗项目清单——血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图“尿常规第一阶段入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查。第二阶段每3月定期复查，必要时按需检查。”经调取该院住院病历、费用清单，并结合医保大数据交叉比对发现，该院存在对部分患者检验检查项目频次未严格落实《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕3号）相关要求。如，文件明确规定：血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图，第一阶段（180天以内）入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查；第二阶段（180天以上）每3月定期复查，必要时按需检查。凝血功能常规、心肌酶谱常规、甲状腺功能常规、电解质常规、胸片、腹部B超、头部CT，第一阶段入院临时1次，并按需检查。第二阶段按需检查，属于其他问题。

主要证据及证明事项：

第一组证据：当事人《营业执照》复印件、法定代表人瞿*举身份证复印件，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：患者梁*（住院号：20244521）、符*妖（住院号：20234219）、向*菊（住院号：20234169）病历及收费清单表，沅陵民康医院检验员张*的询问笔录，试剂盒说明书，用于证明超标准收费（葡萄糖测定）的事实。

第三组证据：医疗许可证副本、超出床位费明细单复印件、患者马*妹（住院号：20244733）、张*生（住院号：20244606）、符*勇（住院号：20244363）病历及收费清单表，用于证明超标准收费（床位费）的事实。

第四组证据：患者田*银（住院号：20244781）、张*香（住院号：20244655）、刘*鱼（住院号：20234203）病历及收费清单表，用于证明超标准收费（抢救费）的事实。

第五组证据：患者刘*柏（住院号：20244639）、田*满（住院号：20255018）、李*华（住院号：20254986）病历及收费清单表，用于证明违反诊疗规范过度诊疗（工娱治疗）的事实。

第六组证据：医生手写签名单、患者向*华（住院号：20244397）、谢*保（住院号：20234295）病历及收费清单表，用于证明违反诊疗规范过度诊疗（临床量表评估）的事实。

第七组证据：患者杨*（住院号：20244514）、刘*德（住院号：20244385）、张*明（住院号：20255169）病历及收费清单表，用于证明违反诊疗规范过度诊疗（首诊精神病检查）的事实。

第八组证据：患者邬*林（就诊号：20255488）、邬*林（就诊号：20244929）病历、费用结算清单复印件，用于证明违反诊疗规范过度诊疗（口腔护理）的事实。

第九组证据：患者李*兴（住院号：20234032）、朱*明（住院号：20234268）、何*文（住院号：20234083）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（精神科监护）的事实。

第十组证据：患者曹*健（住院号：20234096）、向*清（住院号：20234084）病历及收费清单表，对护理部主王*秀的询问笔录，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（脑电生物反馈治疗）的事实。

第十一组证据：患者张*香（住院号：20234111）、周*英（住院号：20234121）、周*生（住院号：20234298）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（麝香保心丸）的事实。

第十二组证据：患者肖*国（住院号：20244537）、蔡*进（住院号：20234159）、张*祥（住院号：20234258）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方丹参滴丸）的事实。

第十三组证据：患者沈*进（住院号：20234241）、张*英（住院号：20244676）、符*妖（住院号：20244512）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方丹参片）的事实。

第十四组证据：患者向*秀（住院号：20244738）、黄*华（住院号：20234120）、李*忠（住院号：20234237）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（碳酸锂片）的事实。

第十五组证据：患者陈*富（住院号：20234031）、符*轩（住院号：20255122）、李*权（住院号：20244600）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（工娱治疗文体训练）的事实。

第十六组证据：患者田*芳（住院号：20254950）、李*兴（住院号：20234032）、张*明（住院号：20244527）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（琥珀酸亚铁片）的事实。

第十七组证据：患者梁*英（住院号：20244420）、李*良（住院号：20244798）、熊*（住院号：20234205）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（奥美拉唑肠溶胶囊）的事实。

第十八组证据：患者陈*（住院号：20255081）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（丙戊酸镁缓释片）的事实。

第十九组证据：患者谢*林（住院号：20234123）、谢*英（住院号：20234079）、颜*香（住院号：20255178）病历及收费清单表，药品说明书，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（富马酸喹硫平片）的事实。

第二十组证据：患者黄*英（住院号：20234117）、宋*林（住院号：20244507）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（呋塞米片）的事实。

第二十一组证据：患者田*霞（20244334）、蔡*珍（住院号：20234148）、蔡*进（住院号：20244718）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（舒必利片）的事实。

第二十二组证据：患者廖*武（就诊号：20255185）、张*利（就诊号：20255387）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（富马酸喹硫平片）的事实。

第二十三组证据：患者肖*军（就诊号：20234224）、肖*军（就诊号：20255377）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（奥氮平片）的事实。

第二十四组证据：患者张*妹（住院号：20234132）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（胶体果胶铋胶囊）的事实。

第二十五组证据：患者向*伟（住院号：20255129）、李*林（住院号：20244359）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（注射用七叶皂苷钠）的事实。

第二十六组证据：患者钟*伟（住院号：20244722）、张*妹（住院号：20234132）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中/长链脂肪乳(C8-24)/中/长链脂肪乳(C8-24Ve)注射剂）的事实。

第二十七组证据：患者宋*清（住院号：20234103）、粟*兵（住院号：20234147）、石*阳（住院号：20234118）、康*生（住院号：20234045）、张*国（住院号：20234195）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸(18AA-Ⅶ））的事实。

第二十八组证据：患者罗*亮（住院号：20255035）、张*杰（住院号：20244927）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸(18AA-Ⅴ））的事实。

第二十九组证据：患者宋*杰（住院号：20234106）、朱*先（住院号：20234242）、张*秀（住院号：20234130）、唐*四（住院号：20244660）、颜*香（住院号：20234067）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（红参）的事实。

第三十组证据：患者粟*兵（住院号：20234147）、李*爱（住院号：20234288）病历及收费清单表，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（黄芪注射液）的事实。

第三十一组证据：患者符*妹（住院号：20255021）、郑*明（住院号：20255064）、肖*云（住院号：20255040）、周*（住院号：20234129）、吕*英（住院号：20244504）病历及收费清单表，用于证明留置针穿刺串换为深静脉穿刺置管术(6周岁及以下儿童)的事实。

第三十二组证据：患者符*英（住院号：20234163）、陈*（住院号：20234097）、全*秀（住院号：20234023）、覃*富（住院号：20244538）、符*妹（住院号：20254998）病历及收费清单表，用于证明重复收费（住院诊查费）的事实。

第三十三组证据：患者冯*宗（住院号：20234232）、范*详（住院号：20234286）、谢*平（住院号：20234087）、卢*金（住院号：20244765）病历及收费清单表，用于证明重复收费（动静脉置管护理(6岁以内儿童加收)）的事实。

第三十四组证据：患者向*和（住院号：20234335）、李*国（住院号：20244535）病历及收费清单表，用于证明不属于湖南省精神疾病慢性期诊疗规范的病种患者纳入按床日付费结算的事实。

第三十五组证据：患者田*贵（住院号：20234200）病历及费用结算单，对医院医生彭*询问笔录一份，用于证明低标入院的事实。

第三十六组证据：医院职工陈*军、李*、河*海劳动合同书及超声报告单，用于证明违反卫生管理政策（超声影像DR、B超）的事实。

第三十七组证据：富马酸喹硫平片、利培酮片、奥氮平片、尿毒清颗粒、麝香保心丸、脑心通胶囊、金水宝胶囊、肌酐、血糖、降钙素、B型钠尿钛进销存盘点表、情况说明，用于证明进销存管理不规范的事实。

第三十八组证据：患者黄*兴(住院号：20234137）、陈*（住院号：20234097）、杨*伟（住院号：20244917）、夏*树（住院号：20244791）、杨*萌（住院号：20255087）、刘*（住院号：20244613）病历及收费清单表，用于证明服务不足的事实。

2026年9月9日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2026〕第7号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩权利。当事人于2026年9月13日提出了新的陈述、申辩内容。申请问题6、7、8、12、13、14、17、26、等8个问题免于行政处罚的诉求。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条的规定，是一般违法行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失357507.31元。

综上，鉴于当事人：1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料并主动退回违规医保基金。对既往自查自纠存在重复数据涉及的医保基金14615.1元和与2025年专项检查存在重复数据涉及已退回医保基金25751.06元予以采信核减；对于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中，涉及超药品使用说明书范围且不在国家局下发的20批药品“两库”规则内的药品使用行为，考虑到患者确实使用且受益，根据柔性执法要求和宽严相济、过罚相当原则，对麝香保心丸、复方丹参滴丸、复方丹参片、奥美拉唑肠溶胶囊、呋塞米片、奥氮平片、胶体果胶铋胶囊等7种药品涉及的29063.96元，不予行政处罚。余项不予采信。2026年9月13日当事人提交了新的陈述、申辩内容，对于其他：问题20不属于湖南省精神疾病慢性期诊疗规范的病种纳入按床日付费结算，涉及的基金损失95918.49元不予行政处罚的诉求，根据湘医保发【2025】59号文，以及柔性执法要求和宽严相济、过罚相当原则该项问题不予行政处罚，余项不予采信。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第四项、第六项，第三十九条及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款、第五款的规定，责令当事人改正上述违规问题，将超标准收费、重复收费涉及的自付部分退回患者，约谈相关责任人。现作出行政处罚如下：罚款232524.56元。（超标准收费1倍行政罚款36335.66元，过度诊疗1倍行政罚款74295.87元，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算1倍行政处罚91281.13元，串换项目1倍行政罚款6997.2元，重复收费1倍行政处罚449元，其它问题1倍行政处罚23166元。）

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户

账号：4300150507205250****先到沅陵县医疗保障局开罚款单）

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

                            沅陵县医疗保障局

                                      （公章）

                                   2026年9月16日