当事人（姓名或名称）：沅陵县筲箕湾镇中心卫生院                

主体资格证件名称及号码：12431222448255****                     

住所或地址：沅陵县筲箕湾镇中心卫生院                                         

（单位）法定代表人（主要负责人）：张*春              

2026年5月28日市交叉检查组对当事人2024年1月1日-2026年4月30日期间医保基金使用情况开展现场检查。6月9日将《飞行检查报告》移交本机关，涉嫌“重复收费、超标准收费”等二大类48个问题。2026年6月18日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。经调查发现，当事人存在以下违法事实：

一、过度检查

（1）N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测。根据检查项目的临床检验意义：N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测主要用于心力衰竭的筛查和诊断。经现场检查，发现该院存在患者无指征行N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测，属于过度检查。如：汤*良（住院号：2024001901）、石*菊（住院号：2026000270）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及58.5人次，涉及金额8873.35元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金6726.00元。

（2）甲状腺功能检查。经现场检查，发现该院存在无指征行甲状腺功能检查，属于过度检查。如：黄*成（住院号：2025000980）、张*萍（住院号：2025001404）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及55人次，涉及金额5995.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金4544.21元。经核实违规数据及当事人陈述，该院在2026年4月自查自纠中已退回该问题数量38人次涉及的医保基金3332.9元。予以核减后该问题最终确定违规医保基金1211.31元。

（3）血清肌钙蛋白Ⅰ测定(2026年国家问题清单)。根据检验项目的临床意义：肌钙蛋白Ⅰ测定用于诊断心肌梗死、评估心肌损伤程度，并辅助判断预后。经现场检查，发现该院存在非心肌梗死患者收取肌钙蛋白Ⅰ测定，属于过度检查。如：张*喜（住院号：2025001145）、李*树（住院号：2025001288）、宋*女（住院号:2025001360)。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及19人次，涉及金额1640.80元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金1243.72元。

二、超量开药

（4）苯磺酸左氨氯地平片。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：XC08CAZ067A001020105491对应的药品：苯磺酸左氨氯地平片，最大购药数为12周84片。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过12周84片，属于超量开药。如：李*玲（门诊号：202605160017）、张*英（门诊号：202511040014）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及6570片，涉及金额3876.30元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金2713.41元。

（5）苯磺酸氨氯地平片。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：XC08CAA187A001010801470对应的药品：苯磺酸氨氯地平片，最大购药数为12周84片。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过12周84片，属于超量开药。如：章*梅（门诊号：202412060011）、张*府（门诊号：202504170014）、石*月（门诊号：202501170026）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及19536人次，涉及金额3711.84元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金2598.29元。

（6）苯磺酸氨氯地平片。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：XC08CAA187A001010400269对应的药品：苯磺酸氨氯地平片，最大购药数为12周84片。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过12周84片，属于超量开药。如：向*连（门诊号：202403150022）、张*平（门诊号：202402240002）、戴*华（门诊号：202402220019）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及3322人次，涉及金额1893.54元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金1325.48元。

（7）苯磺酸左氨氯地平片。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：XC08CAZ067A001040204606对应的药品：苯磺酸左氨氯地平片，最大购药数为12周84片。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过12周84片，属于超量开药。如：邓*海（门诊号：202502270007）、李*会（门诊号：202412220004）、向*辉（门诊号：202508160008）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及1558人次，涉及金额1542.42元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金1079.70元。

（8）苯磺酸氨氯地平片。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：XC08CAA187A001010403307对应的药品：苯磺酸氨氯地平片，最大购药数为12周84片。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过12周84片，属于超量开药。如：石*英（门诊号：202412220059）、李*月（门诊号：202502050055）、姜*中（门诊号：202502110004）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及9365人次，涉及金额1498.40元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金1048.88元。

（9）肺力咳合剂。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：ZA06CAF0030020205478对应的药品：肺力咳合剂，一天内最大购药数为2瓶。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过2瓶，属于超量开药。如：向*龙（门诊号：202412160016）、李*旺（门诊号：202406120011）、石*（门诊号：202412310012）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及31人次，涉及金额757.93元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金530.55元。

（10）苯磺酸氨氯地平片。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：XC08CAA187A001020204083对应的药品：苯磺酸氨氯地平片，最大购药数为12周84片。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过12周84片，属于超量开药。如：姜*中（门诊号：202512270008）、谢*英（门诊号：202601270050）、李*荣（门诊号：202603070037）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及1858人次，涉及金额302.96元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金212.07元。

（11）盐酸二甲双胍缓释片。依据湘卫医发（2024）1号《长期处方管理实施细则》，药品代码为：XA10BAE021A010010380463对应的药品：盐酸二甲双胍缓释片，最大购药数为12周84片。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过12周84片，属于超量开药。如：肖*妹（门诊号：202503270013）、张*燕（门诊号：202505220013）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及2021人次，涉及金额244.18元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金170.93元。

三、重复开药

（12）麝香保心丸（门诊统筹）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款。经现场检查，发现该院门诊统筹数据中存在同一患者收取脑心通丸（片、胶囊）费用的同天收取麝香保心丸费用，两者药理作用类似，属于重复开药。如：石*满（门诊号：202410090024）、向*英（门诊号：202602250052）、张*妹（门诊号：202504050019）、李*飞（门诊号：202410060008）、潘*珍（门诊号：202505010007）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及129人次，涉及金额3812.30元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金2668.61元。

（13）仙灵骨葆胶囊(片)（门诊统筹）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款。经现场检查，发现该院门诊统筹数据中存在同一患者收取藤黄健骨片丸（胶囊）费用的同天收取仙灵骨葆胶囊（片）费用，两者药理作用类似，属于重复开药。如：向*付（门诊号：202604220050）、李*花（门诊号：202604070079）、石*武（门诊号：202605170004）、李*花（门诊号：202509020001）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及23人次，涉及金额691.84元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金484.28元。

（14）脑安片(胶囊、颗粒、滴丸)（门诊统筹）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款。经现场检查，发现该院门诊统筹数据中存在同一患者收取麝香保心丸费用的同天收取脑安片（胶囊、颗粒、滴丸）费用，两者药理作用类似，属于重复开药。如：柏*妹（门诊号：202601060024）、姜*英（门诊号：202601070065）、张*富（门诊号：202506130017）、邬*花（门诊号：202601130016）、蒋*中（门诊号：202602130035）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及20人次，涉及金额530.20元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金371.14元。

（15）维C银翘片(颗粒)（门诊统筹）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款。经现场检查，发现该院门诊统筹数据中存在同一患者收取复方感冒灵颗粒费用的同天收取维C银翘片（颗粒）费用，两者药理作用类似，属于重复开药。如：姚*静（门诊号：202601180016）、向*雅（门诊号：202602130016）、向*全（门诊号：202412280022）、张*（门诊号：202604030013）、张*金（门诊号：202511020063）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及32人次，涉及金额323.88元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金226.71元。

（16）哌拉西林（门诊统筹）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款。经现场检查，发现该院门诊统筹数据中存在同一患者收取阿莫西林费用的同天收取哌拉西林费用，两者药理作用类似，属于重复开药。如：戴*晨（门诊号：202504010010）、李*元（门诊号：202401050017）、戴*晨（门诊号：202510240030）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及19人次，涉及金额240.40元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金168.28元。

（17）复方感冒灵/银黄颗粒（门诊统筹）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款。依据大数据分析时发现，该机构复方感冒灵、银黄颗粒同时销售，属于重复开药。如：李*明（门诊号：202401060003）、印*（门诊号：202401100006）、贺*森(门诊号：202508110009）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及16人次，涉及金额231.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金161.70元。

（18）地平类（门诊统筹）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款。经现场检查，发现该医药机构存在无正当理由开具地平类（二氢吡啶类钙通道阻滞剂）下两种及以上药理作用相似的药物，属于重复开药。如：柏*妹（门诊号：202507130005）、李*荣（门诊号：202405020002)、候*武（门诊号：202502120008）、李*荣（门诊号：202406170013）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及900人次，涉及金额149.21元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金104.44元。

四、重复收费

（19）护理费(湖南省问题清单)(2026年国家问题清单)。根据医疗服务价格规范，护理费的计价单位为日。经现场检查，发现该院存在收取护理费的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：李*汉（住院号：2024001455）、李*平（住院号：2024001495）、刘*晗（住院号：2024001116）、李*（住院号：2024001003）、龚*彬（住院号：2025002284）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及3499人次，涉及金额31539.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金23906.56元。经核实违规数据及当事人陈述，该院在2026年5月自查自纠中已退回该问题数量3141人次涉及的医保基金22902.6元。予以核减后该问题最终确定违规医保基金1003.96元。

（20）中医拔罐。根据《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》文件规定：中医拔罐计价单位为次。经现场检查，发现该院存在同人同时收取中医拔罐数量大于1，属于重复收费。如：张*红（住院号：2025000338）、谢*平（住院号：2025000665）、谢*玉（住院号：2025000216）、杨*妹（住院号：2025000573）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及347人次，涉及金额7981.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金6049.59元。经核实违规数据及当事人陈述，该院在2026年4月自查自纠中已退回该问题数量180人次涉及的医保基金3307.1元。予以核减后该问题最终确定违规医保基金2742.49元。

（21）床位费(湖南省问题清单)(2026年国家问题清单)。根据医疗服务价格规范，床位费的计价单位为日。经现场检查，发现该院存在收取床位费的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：张*（住院号：2024001443）、石*全（住院号：2025002086）、肖*长（住院号：2025001942）、阳*青（住院号：2025001936）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及256人次，涉及金额3296.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金2498.36元。

（22）中药贴敷。根据《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》文件规定：中药贴敷计价单位为次。经现场检查，发现该院存在同人同时收取中药贴敷数量大于2次，属于重复收费。如：李*睿（住院号：2024002141）、吴*新（住院号：2024002154）、曹*尼（住院号：2024002140）、刘*晗（住院号：2024002167）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及44人次，涉及金额854.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金647.33元。

（23）凝血常规检查(仪器法)（门诊统筹）。依据《湖南省现行医疗服务价格目录》，门诊患者一般行凝血常规检查（仪器法）1次/日。经现场检查，发现该院存在收取凝血常规检查（仪器法）一天超过1次进行收费，超出1次的部分为违规，属于重复收费。如：杨*海（门诊号：202407270031）、姜*月（门诊号：202412170028）、宋*生（门诊号：202503250001）、石*秀（门诊号：202407270023）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及38人次，涉及金额570.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金399.00元。

五、超标准收费

（24）血清高密度脂蛋白胆固醇测定。根据《湖南省医疗保障局关于专项调整肝功生化类医疗服务项目价格的通知》，血清高密度脂蛋白胆固醇测定单人单次包含检测试剂价格的总和不得超过10元/项，不区分方法学，不区分医疗机构等级。经现场检查，发现该院存在血清高密度脂蛋白胆固醇测定收费单价高于10元，属于超标准收费。如：吕*林（住院号：2025001757）、李*英（住院号：2024001867）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及2515人次，涉及金额15090.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金11438.22元。

（25）甲状腺功能常规。根据《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》湘医保发〔2024〕11号规定，删除2个化验类套餐项目（250310101甲状腺功能常规检查、250310102甲状腺功能化学发光法检查）。经现场检查，发现该院存在2024年5月1日之后，依然按甲状腺功能常规检查套餐项目进行收费，属于超标准收费。如：张*妹（住院号：2025000493）、张*才（住院号：2024000897）、候*月（住院号:2025001746)、刘*林(住院号：2025000746）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及15人次，涉及金额2156.99元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金1635.00元。

（26）【脏腑疾病推拿-儿童(加收)】。根据《湖南省现行医疗服务价格目录》。经现场查看，发现该院对大于6岁及以上的患者收取【脏腑疾病推拿-儿童(加收)】费用并进行医保报销，属于超标准收费。如：蒋*（住院号：2025002071）、张*亭（住院号：2025002201）、李*升（住院号：2025002203）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及125人次，涉及金额1500.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金1137.00元。

（27）血清高密度脂蛋白胆固醇测定。依据《湖南省医疗保障局关于专项调整肝功生化类医疗服务项目价格的通知》，经现场检查，发现，该院血清高密度脂蛋白胆固醇测定收费单价高于10元，属于超标准收费。如：明*海（门诊号：202508280005）、宋*英（门诊号：202507130007）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及93人次，涉及金额558.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金390.60元。

（28）数字化摄影。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，经现场检查，发现该院数字化摄影同人同时收费高于160元，属于超标准收费。如：李*各（门诊号：202406250003）、向*辉（门诊号：202412090008）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及18人次，涉及金额125.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金门诊87.50元。

（29）血清γ-谷氨酰基转移酶测定。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，经现场检查，发现该院血清γ-谷氨酰基转移酶测定收费单价高于6元，属于超标准收费。如：张*（门诊号：202506120014）、石*英（门诊号：202504120011）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及111人次，涉及金额222.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金155.40元。

六、分解收费

（30）尿液分析。根据医疗服务价格规范，尿常规含尿液分析。经现场检查，发现该院存在收取尿常规同时收取尿液分析，属于分解收费。如：张*菊（住院号：2024001235）、卢*贤（住院号：2024000129）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及552人次，涉及金额2760.00元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金2092.08元。

（31）血清肌红蛋白测定。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。经现场检查，发现该院存在心肌酶谱常规检查和血清肌红蛋白测定同时收取，血清肌红蛋白测定属于分解收费。如：李*云（门诊号：202505170002）、覃*杰（门诊号：202504020042），张*树（住院号：2025000646）、宋*长（住院号：2025000244）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及27人次，涉及金额2565.00元，按该院检查时段内住院＼门诊医保综合报销比例75.8％＼70%计算，违法违规使用医保基金1927.74元（其中门诊199.50元，住院1728.24元）。

七、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

（32）盐酸雷尼替丁注射液。根据药品说明书，盐酸雷尼替丁注射液为抑酸药，主要用于：①消化性溃疡出血、弥漫性胃粘膜病变出血、吻合口溃疡出血、胃手术后预防再出血等。②应激状态时并发的急性胃粘膜损害和阿司匹林引起的急性胃粘膜损伤；亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态下应激性溃疡大出血的发生；③全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。经现场检查，发现该院存在部分患者开具盐酸雷尼替丁注射液不符合其适应症范围，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：李*贵（住院号：2024001979）、廖*（住院号：2024001553）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及108人次，涉及金额12178.28元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金9231.14元。

（33）注射用法莫替丁。根据药品说明书，注射用法莫替丁适应症为：①消化性溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的消化道出血。经现场检查，发现该院存在使用法莫替丁与适应症不符，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：宋*英（住院号：2025000933）、熊*菊（住院号：2025000100）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及697人次，涉及金额7907.92元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金5994.20元。

（34）复方氨基酸(18AA-Ⅴ)。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:复方氨基酸(18AA-Ⅴ)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。经现场查看，发现该机构使用复方氨基酸(18AA-Ⅴ)与药品目录限制范围不符,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：肖*花（住院号：2024001610）、张*妹（住院号：2024001757）、颜*兵（住院号：2024001412）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及413人次，涉及金额5947.20元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金4507.98元。

（35）金水宝片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》：金水宝片限慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者。经现场查看，发现该院存在非慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者使用金水宝片，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：廖*居（住院号：2025000949）、印*英（住院号：2025000667）、刘*兰（住院号：2025000068），李*仕（门诊号：202501170055）、张*春（门诊号：202512300058）。该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及22人次，涉及金额 779.80元，按该院检查时段内住院＼门诊医保综合报销比例75.8％＼70%计算，违法违规使用医保基金591.09元（其中住院381.82元、门诊209.27元）。经核实违规数据及当事人陈述，该问题中金水宝门诊违规部分违规数据与43号问题违规数据重合，且此问题中门诊部分基金计算比例应为70%。将重复数据予以核减后该问题最终确定违规医保基金381.82元。

（36）红参。依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:红参限临床危重患者抢救。经现场检查，发现该院使用红参与药品目录限制范围不符,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：姚*妹（门诊号：202405170008）、石*英（门诊号：202403150015）、姜*英（门诊号：202403110018）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及345人次，涉及金额369.15元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金258.41元。

（37）小儿感冒颗粒。依据根据药品说明书及临床用药规范，经现场检查，发现该院存在成年人就诊患者收取【小儿感冒颗粒】儿童药品，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：姜*中（门诊号：202512270008）、谢*英（门诊号：202601270050）、李*荣（门诊号：202603070037）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及1858人次，涉及金额302.96元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金212.07元。

（38）宁心宝胶囊。依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:宁心宝胶囊为限难治性缓慢型心律失常患者使用。经现场检查，发现该院使用宁心宝胶囊与药品目录限制范围不符,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：张*光（门诊号：202506160002）、张*光（门诊号：202506270064）、张*光（门诊号：202505220016）、李*英（门诊号：202404270032）、廖*妹（门诊号：202410090007）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及23人次，涉及金额221.20元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金154.84元。

（39）银杏达莫注射液。依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:银杏达莫注射液限住院患者。经现场检查，发现该院门诊患者使用银杏达莫注射液与药品目录限制范围不符，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：代*保（门诊号：202401300023）、李*尘（门诊号：202405130002）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及74人次，涉及金额1214.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金849.80元。

（40）单方不予支付中草药、中药饮片。依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，部分中药饮片单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。经现场检查，发现，该机构存在黄芪、天麻、三七等中药饮片单独开方使用且纳入医保支付的情况，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：李*妹（门诊号：202401020034）、谢*香（门诊号：202412220079）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及695人次，涉及金额765.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金535.50元。

（41）复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)。依据复方氨基酸（18AA-V）需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的住院患者方予支付。经现场检查，发现该院门诊患者使用复方氨基酸注射液（18AA-V)与药品目录限制范围不符,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：张*双（门诊号：202408140017）、董*义（门诊号：202408030004）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及21人次，涉及金额302.40元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金211.68元。

（42）丹红注射液。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》：丹红注射液限二级及以上医疗机构。经现场查看，发现该院使用丹红注射液，而该院为一级医院/基层医院，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：李*英（住院号：2024000864）、李*凤（住院号：2024001135）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及535人次，涉及金额9052.20元，按该院检查时段内住院医保综合报销比例75.8%计算，违法违规使用医保基金6861.57元。经核实违规数据及当事人陈述，该院在2024年4月智能监管中已扣除该问题数量535人次涉及的医保基金6861.57元，已全部包含本次检查认定违规数据。予以核减后该问题最终涉及违规医保基金0元。

（43）金水宝片(胶囊)。依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，金水宝片限慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者使用。经现场检查，发现该院存在非慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者使用金水宝片，属于超药品目录限制范围用药。经查看门诊处方及费用清单，发现该院存在非慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者使用金水宝，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：李*仕（门诊号：202501170055）、张*春（门诊号：202512300058）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，该院上述问题共涉及数量8次，涉及违规金额276.08元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，造成基金损失193.26元。

（44）住院诊查费。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，住院诊查费是指医务人员对住院患者进行的日常诊察工作。经现场检查，发现该院使用住院诊查费患者就医方式（门诊）不符合住院，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：潘*富（门诊号：202512150064）、张*财（门诊号：202408160003）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及21人次，涉及金额273.00元，按该院检查时段内门诊医保综合报销比例70%计算，违法违规使用医保基金191.10元。

八、内部管理问题                                                                         

（45）政策培训不足：医护、收费、药师常态化医保新规（目录、收费、DRG）培训缺失，造成多项如超标准收费、超限制范围用药、分解收费等违规结算医保基金的行为。                                                                      

（46）医嘱开具及执行不规范；超说明书用药、重复开药、超剂量开药以及药师审核环节缺位等问题。                                                                                                                                         

（47）中医理疗治疗无记录或缺失：已收取理疗费用，缺少理疗执行单、治疗登记本，未写明治疗部位、次数、时长、操作人员、治疗日期。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《营业执照》、事业单位法人证书、法人张*春身份证复印件，综合报销比例测算报告等，证明当事人主体资格和法定代表人的相关情况。

第二组证据：患者：汤*良（住院号：2024001901）、石*菊（住院号：2026000270）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明过度检查（无指征行N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测）事实存在。

第三组证据：患者：黄*成（住院号：2025000980）、张*萍（住院号：2025001404）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明过度检查（无指针开展甲状腺功能检查）事实存在。

第四组证据：患者：张*喜（住院号：2025001145）、李*树（住院号：2025001288）、宋*女（住院号:2025001360)等人病历资料及费用清单复印件，用于证明过度检查（血清肌钙蛋白Ⅰ测定）事实存在。

第五组证据：患者：李*玲（门诊号：202605160017）、张*英（门诊号：202511040014）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（苯磺酸左氨氯地平片）事实存在。

第六组证据：患者：章*梅（门诊号：202412060011）、张*府（门诊号：202504170014）、石*月（门诊号：202501170026）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（苯磺酸氨氯地平片）事实存在。

第七组证据：患者：向*连（门诊号：202403150022）、张*平（门诊号：202402240002）、戴*华（门诊号：202402220019）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（苯磺酸氨氯地平片）事实存在。

第八组证据：患者邓*海（门诊号：202502270007）、李*会（门诊号：202412220004）、向*辉（门诊号：202508160008）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（苯磺酸氨氯地平片）事实存在。

第九组证据：患者：石*英（门诊号：202412220059）、李*月（门诊号：202502050055）、姜*中（门诊号：202502110004）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（苯磺酸氨氯地平片）事实存在。

第十组证据：患者：向*龙（门诊号：202412160016）、李*旺（门诊号：202406120011）、石*（门诊号：202412310012）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（肺力咳合剂）事实存在。

第十一组证据：患者：姜*中（门诊号：202512270008）、谢*英（门诊号：202601270050）、李*荣（门诊号：202603070037）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（苯磺酸氨氯地平片）事实存在。

第十二组证据：患者：肖*妹（门诊号：202503270013）、张*燕（门诊号：202505220013）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超量开药（盐酸二甲双胍缓释片）事实存在。

第十三组证据：患者：石*满（门诊号：202410090024）、向*英（门诊号：202602250052）、张*妹（门诊号：202504050019）、李*飞（门诊号：202410060008）、潘*珍（门诊号：202505010007）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复开药（麝香保心丸）事实存在。

第十四组证据：患者：向*付（门诊号：202604220050）、李*花（门诊号：202604070079）、石*武（门诊号：202605170004）、李*花（门诊号：202509020001）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复开药（仙灵骨葆胶囊（片））事实存在。

第十五组证据：患者：柏*妹（门诊号：202601060024）、姜*英（门诊号：202601070065）、张*富（门诊号：202506130017）、邬*花（门诊号：202601130016）、蒋*中（门诊号：202602130035）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复开药（脑安片(胶囊、颗粒、滴丸)）事实存在。

第十六组证据：患者：姚*静（门诊号：202601180016）、向*雅（门诊号：202602130016）、向*全（门诊号：202412280022）、张*（门诊号：202604030013）、张*金（门诊号：202511020063）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复开药（维C银翘片（颗粒））事实存在。

第十七组证据：患者：戴*晨（门诊号：202504010010）、李*元（门诊号：202401050017）、戴*晨（门诊号：202510240030）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复开药（哌拉西林）事实存在。

第十八组证据：患者：李*明（门诊号：202401060003）、印*（门诊号：202401100006）、贺*森(门诊号：202508110009）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复开药（复方感冒灵/银黄颗粒）事实存在。

第十九组证据：患者：柏*妹（门诊号：202507130005）、李*荣（门诊号：202405020002)、候*武（门诊号：202502120008）、李*荣（门诊号：202406170013）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复开药（地平类）事实存在。

第二十组证据：患者：李*汉（住院号：2024001455）、李*平（住院号：2024001495）、刘*晗（住院号：2024001116）、李*（住院号：2024001003）、龚*彬（住院号：2025002284）等人住院病案首页及费用清单复印件，用于证明重复收费（护理费）事实存在。

第二十一组证据：患者：张*红（住院号：2025000338）、谢*平（住院号：2025000665）、谢*玉（住院号：2025000216）、杨*妹（住院号：2025000573）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复收费（中医拔罐）事实存在。

第二十二组证据：患者：张*（住院号：2024001443）、石*全（住院号：2025002086）、肖*长（住院号：2025001942）、阳*青（住院号：2025001936）等人住院病案首页及费用清单复印件，用于证明重复收费（床位费）事实存在。

第二十三组证据：患者：李*睿（住院号：2024002141）、吴*新（住院号：2024002154）、曹*尼（住院号：2024002140）、刘*晗（住院号：2024002167）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复收费（中药贴敷）事实存在。

第二十四组证据：患者：杨*海（门诊号：202407270031）、姜*月（门诊号：202412170028）、宋*生（门诊号：202503250001）、石*秀（门诊号：202407270023）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明重复收费（凝血常规检查（仪器法））事实存在。

第二十五组证据：患者：吕*林（住院号：2025001757）、李*英（住院号：2024001867）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超标准收费（血清高密度脂蛋白胆固醇测定）事实存在

第二十六组证据：患者：张*妹（住院号：2025000493）、张*才（住院号：2024000897）、候*月（住院号:2025001746)、刘*林(住院号：2025000746）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超标准收费（甲状腺功能常规）事实存在。

第二十七组证据：患者：蒋*（住院号：2025002071）、张*亭（住院号：2025002201）、李*升（住院号：2025002203）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超标准收费（【脏腑疾病推拿-儿童(加收)】）事实存在。

第二十八组证据：患者：明*海（门诊号：202508280005）、宋*英（门诊号：202507130007）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超标准收费（血清高密度脂蛋白胆固醇测定）事实存在。

第二十九组证据：患者：李*各（门诊号：202406250003）、向*辉（门诊号：202412090008）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超标准收费（数字化摄影）事实存在。

第三十组证据：患者：张*（门诊号：202506120014）、石*英（门诊号：202504120011）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明超标准收费（血清γ-谷氨酰基转移酶测定）事实存在。

第三十一组证据：患者：张*菊（住院号：2024001235）、卢*贤（住院号：2024000129）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明分级收费（尿液分析）事实存在。

第三十二组证据：患者：李*云（门诊号：202505170002）、覃*杰（门诊号：202504020042），张*树（住院号：2025000646）、宋*长（住院号：2025000244）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明分级收费（血清肌红蛋白测定）事实存在。

第三十三组证据：患者：李*贵（住院号：2024001979）、廖*（住院号：2024001553）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（盐酸雷尼替丁注射液）事实存在。

第三十四组证据：患者：宋*英（住院号：2025000933）、熊*菊（住院号：2025000100）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（注射用法莫替丁）事实存在。

第三十五组证据：患者：肖*花（住院号：2024001610）、张*妹（住院号：2024001757）、颜*兵（住院号：2024001412）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸(18AA-Ⅴ)）事实存在。

第三十六组证据：患者：廖*居（住院号：2025000949）、印*英（住院号：2025000667）、刘*兰（住院号：2025000068），李*仕（门诊号：202501170055）、张*春（门诊号：202512300058）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（金水宝片）事实存在。

第三十七组证据：患者：姚*妹（门诊号：202405170008）、石*英（门诊号：202403150015）、姜*英（门诊号：202403110018）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（红参）事实存在。

第三十八组证据：患者：姜*中（门诊号：202512270008）、谢*英（门诊号：202601270050）、李*荣（门诊号：202603070037）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿感冒颗粒）事实存在。

第三十九证据：患者：张*光（门诊号：202506160002）、张*光（门诊号：202506270064）、张*光（门诊号：202505220016）、李*英（门诊号：202404270032）、廖*妹（门诊号：202410090007）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（宁心宝胶囊）事实存在。

第四十组证据：患者：代*保（门诊号：202401300023）、李*尘（门诊号：202405130002）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（银杏达莫注射液）事实存在。

第四十一组证据：患者：李*妹（门诊号：202401020034）、谢*香（门诊号：202412220079）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（单方不予支付中草药、中药饮片）事实存在。

第四十二组证据：患者：张*双（门诊号：202408140017）、董*义（门诊号：202408030004）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)）事实存在。

第四十三组证据：患者：李*英（住院号：2024000864）、李*凤（住院号：2024001135）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（丹红注射液）事实存在。

第四十四组证据：患者：李*仕（门诊号：202501170055）、张*春（门诊号：202512300058）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（金水宝片(胶囊)）事实存在。

第四十五组证据：患者：潘*富（门诊号：202512150064）、张*财（门诊号：202408160003）等人病历资料及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（住院诊查费）事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月9日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2026〕第8号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条的规定，造成了医保基金损失。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计71921.98元。

鉴于当事人主动交待违法事实，积极配合调查，主动退回违规医保基金。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项，第三十九条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项、第十四条之规定，按照柔性执法要求和宽严相济原则，本机关责令当事人改正上述违法行为，约谈有关负责人，对重复收费、超标准收费、分解收费等涉及的个人支付部分退回患者，并对当事人作出以下行政处罚：罚款47017.33元（其中过度检查处一倍行政处罚9181.03元、重复开药处一倍行政处罚4185.16元、重复收费处一倍行政处罚7291.14元、超标准收费处一倍行政处罚14843.72元、分解收费处一倍行政处罚4019.82元、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算处一倍行政处罚7496.46元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名： 沅陵县医疗保障事务中心城乡居民收入户

账号： 4305017272360000****                                                        

将罚款缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                     

账号：4300150507205250****                                     

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

                沅陵县医疗保障局

                                （公章）

                             2026年9月16日