当事人（姓名或名称）：沅陵县老医生健康大药房连锁有限责任公司一品楼店

主体资格证件名称及号码：91431222MA4L3E****       

住所或地址：沅陵县沅陵镇迎宾南路76号

（单位）法定代表人（主要负责人）：张*松

案件由来及调查经过：2026年05月27日-05月28日怀化市交叉检查组对该药店2024年01月01日-2026年4月30日期间医保基金使用情况开展交叉检查。2026年6月9日将《交叉检查报告》及相关证据材料移交本机关，涉嫌“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等15项问题及内部管理问题二个，造成医保基金损失23860.35元。2026年6月17日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

（1）超量开药-达格列净片编码为“XA10BKD256A001010479096”。根据湘卫医发(2024)1号《湖南省长期处方管理实施细则》第五条及药品说明书规定，药品名称达格列净片，编码为“XA10BKD256A001010479096”，最小包装数量为“30”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者3（盒/瓶）。经检查，发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者3（盒/瓶），属于超量开药。如：覃*南（门诊号：S4538318707777863680）、颜*平（门诊号：S4570257960248410112）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及59人次，涉及金额4364.18元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金3116.02 元。

（2）超量开药-达格列净片编码为“XA10BKD256A001010183343”。根据湘卫医发(2024)1号《湖南省长期处方管理实施细则》第五条及药品说明书规定，药品名称达格列净片，编码为“XA10BKD256A001010183343”，最小包装数量为“30”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者3（盒/瓶）。经检查，发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者3（盒/瓶），属于超量开药。如：李*洲（门诊号：S4505695641195905024）、印*珍（门诊号：S4510076735995379712）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及11人次，涉及金额1161.28元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金829.15 元。

（3）超量开药-达格列净片编码为“XA10BKD256A001010101359”。根据湘卫医发(2024)1号《湖南省长期处方管理实施细则》第五条及药品说明书规定，药品名称达格列净片，编码为“XA10BKD256A001010101359”，最小包装数量为“14”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者7（盒/瓶）。经检查，发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者7（盒/瓶），属于超量开药。如：刘*安（门诊号：S202401241343560619）、舒*香（门诊号：S4376805465953665024）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及13人次，涉及金额783.66元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金563.77元。

（4）超量开药-硫酸氢氯吡格雷片编码为“XB01ACL190A001010201606”。根据湘卫医发(2024)1号《湖南省长期处方管理实施细则》第五条及药品说明书规定，药品名称硫酸氢氯吡格雷片，编码为“XB01ACL190A001010201606”，最小包装数量为“12”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者8（盒/瓶）。经检查，发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者8（盒/瓶），属于超量开药。如：李*（门诊号：S4386625031047479296）、杨*英（门诊号：S4448621278035705856）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及57人次，涉及金额1544.01元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金1102.42 元。

（5）超量开药-硫酸氢氯吡格雷片编码为“XB01ACL190A001020180426”。根据湘卫医发(2024)1号《湖南省长期处方管理实施细则》第五条及药品说明书规定，药品名称硫酸氢氯吡格雷片，编码为“XB01ACL190A001020180426”，最小包装数量为“7”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者13（盒/瓶）。经检查，发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者13（盒/瓶），属于超量开药。如：周*上（门诊号：S4527228479907561472）、张*奇（门诊号：S4417729400515067904）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及69人次，涉及金额1399.53元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金999.26 元。

（6）超量开药-利格列汀片编码为“XA10BHL343A001010100638”。根据湘卫医发(2024)1号《湖南省长期处方管理实施细则》第五条及药品说明书规定，药品名称利格列汀片，编码为“XA10BHL343A001010100638”，最小包装数量为“7”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者13（盒/瓶）。经检查，发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者13（盒/瓶），属于超量开药。如：张*喜（门诊号：S4476708607424987136）、印*珍（门诊号：S4531509485459210240）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及22人次，涉及金额996.40元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金711.43 元。

（7）超量开药-盐酸二甲双胍片编码为“XA10BAE021A001010200842”。根据湘卫医发(2024)1号《湖南省长期处方管理实施细则》第五条及药品说明书规定，药品名称盐酸二甲双胍片，编码为“XA10BAE021A001010200842”，最小包装数量为“60”，最大疗程天数90天内开具459（粒/片）或者8（盒/瓶）。经检查，发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过459（粒/片）或者8（盒/瓶），属于超量开药。如：修*荣（门诊号：S4555360910388232192）、修*荣（门诊号：S4522407685873860608）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及13人次，涉及金额933.40元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金666.45 元。

（8）重复开药-地平类。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，经检查，发现该医药机构存在无正当理由开具地平类（二氢吡啶类钙通道阻滞剂）下两种及以上药理作用相似的药物，属于重复开药。如：张*珍（门诊号：S4414884345194479616）、张*（门诊号：S4413328918220242944）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及341人次，涉及金额2362.37元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金1686.73 元。

（9）禁忌症用药-吲哚布芬片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，吲哚布芬片1.对本品过敏者禁用；2.先天或后天性出血疾病患者禁用；3.与乙酰水杨酸和其他非甾体抗炎药有交叉过敏的可能性。因此，不应将吲哚布芬片用于使用这些药物已产生哮喘、鼻炎或尊麻疹等过敏反应的患者。4.孕妇及哺乳期妇女禁用。经检查，该机构存在有禁忌症患者使用吲哚布芬片,与说明书不符，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：孙*友（门诊号：S4529280512277872640）、孙*友（门诊号：S4518767345598070784）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及46人次，涉及金额4062.80元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金2900.84元。

（10）禁忌症用药-琥珀酸美托洛尔缓释片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，琥珀酸美托洛尔缓释片心源性休克、病态窦房结综合征、II、III度房室传导阻滞禁用。经检查，该机构存在有禁忌症患者使用琥珀酸美托洛尔缓释片,与说明书不符，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：谢*全（门诊号：S202403290911590247）、戴*美（门诊号：S4496790826969595904）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及30人次，涉及金额1385.02元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金988.90 元。

（11）禁忌症用药-格列齐特片(Ⅱ)。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，格列齐特片(Ⅱ)1.肝、肾功能不全者禁用。2.磺脲药过敏者禁用。经检查，该机构存在有禁忌症患者使用格列齐特片(Ⅱ),与说明书不符，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：李*华（门诊号：S4455507262153162752）、冯*梅（门诊号：S202406051837592762）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及31人次，涉及金额1209.30元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金863.44 元。

（12）禁忌症用药-瑞舒伐他汀。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，瑞舒伐他汀活动性肝病患；严重肾脏疾病；肌病禁用。经检查，该机构存在有禁忌症患者使用瑞舒伐他汀,与说明书不符，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：蔡*英（门诊号：S4557270580526841856）、李*香（门诊号：S4512626707433390080）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及48人次，涉及金额1068.69元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金763.05 元。

（13）禁忌症用药-培哚普利叔丁胺片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，培哚普利叔丁胺片孕妇及哺乳期妇女、糖尿病禁用。经检查，该机构存在有禁忌症患者使用培哚普利叔丁胺片,与说明书不符，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：刘*（门诊号：S4478515942514491392）、刘*（门诊号：S4454427692696076288）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及12人次，涉及金额937.80元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金669.59 元。

（14）禁忌症用药-至灵胶囊。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，至灵胶囊限定支付范围为限慢性支气管哮喘、慢性肾功能不全的患者。经检查，发现该院存在使用至灵胶囊与限定支付范围不符,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：张*英（门诊号：S4407161814901456896）、叶*华（门诊号：S202406110752280073）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及30人次，涉及金额9401.00元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金6712.43 元。

（15）禁忌症用药-贝前列素片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及药品说明书，贝前列素限定支付范围为限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者。经检查，发现该院存在使用贝前列素与限定支付范围不符,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：石*姣（门诊号：S202401251540461840）、金*（门诊号：S202405201314370678）。调取该医药机构2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及34人次，涉及金额1808.26元，按该医药机构问题时段内医保综合报销比例71.40%计算，违法违规使用医保基金1291.10 元。

二、内部管理问题

（1）、员工医保培训缺失：店员不熟悉医保目录、个人账户使用等政策；

（2）、处方执行不规范； 超说明书用药、禁忌范围类用药、不合理用药、超剂量开药以及药师审核环节缺位等问题。

主要证据及证明事项：

第一组证据：当事人《营业执照》复印件、《药品经营许可证》复印件、法人张*松身份证复印件，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：患者覃*南（门诊号：S4538318707777863680）、颜*平（门诊号：S4570257960248410112）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明超量开药（达格列净片编码XA10BKD256A001010479096）的事实。

第三组证据：患者李*洲（门诊号：S4505695641195905024）、印*珍（门诊号：S4510076735995379712）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明超量开药（达格列净片编码XA10BKD256A001010183343）的事实。

第四组证据：患者刘*安（门诊号：S202401241343560619）、舒*香（门诊号：S4376805465953665024）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明超量开药（达格列净片编码XA10BKD256A001010101359）的事实。

第五组证据：患者李*（门诊号：S4386625031047479296）、杨*英（门诊号：S4448621278035705856）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明超量开药（硫酸氢氯吡格雷片编码XB01ACL190A001010201606）的事实。

第六组证据：患者周*上（门诊号：S4527228479907561472）、张*奇（门诊号：S4417729400515067904）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明超量开药（硫酸氢氯吡格雷片编码XB01ACL190A001020180426）的事实。

第七组证据：患者张*喜（门诊号：S4476708607424987136）、印*珍（门诊号：S4531509485459210240）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明超量开药（利格列汀片）的事实。

第八组证据：患者修*荣（门诊号：S4555360910388232192）、修*荣（门诊号：S4522407685873860608）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明超量开药（盐酸二甲双胍片）的事实。

第九组证据：患者张*珍（门诊号：S4414884345194479616）、张*（门诊号：S4413328918220242944）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明重复开药（地平类）的事实。

第十组证据：患者孙*友（门诊号：S4529280512277872640）、孙*友（门诊号：S4518767345598070784）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（吲哚布芬片）的事实。

第十一组证据：患者谢*全（门诊号：S202403290911590247）、戴*美（门诊号：S4496790826969595904）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（琥珀酸美托洛尔缓释片）的事实。

第十二组证据：患者李*华（门诊号：S4455507262153162752）、冯*梅（门诊号：S202406051837592762）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（格列齐特片(Ⅱ)）的事实。

第十三组证据：患者蔡*英（门诊号：S4557270580526841856）、李*香（门诊号：S4512626707433390080）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（瑞舒伐他汀）的事实。

第十四组证据：患者刘*（门诊号：S4478515942514491392）、刘*（门诊号：S4454427692696076288）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（培哚普利叔丁胺片）的事实。

第十五组证据：患者张*英（门诊号：S4407161814901456896）、叶*华（门诊号：S202406110752280073）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（至灵胶囊）的事实。

第十六组证据：患者石*姣（门诊号：S202401251540461840）、金*（门诊号：S202405201314370678）处方、门诊费用结算单、费用结算清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（贝前列素片）的事实。

2026年9月1日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2026〕第5号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为。经计算，上述违法行为涉及违规总金额为23860.35元，造成医保基金损失23860.35元。

综上，鉴于当事人：1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、第三十九条第二项及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款、第五款的规定，对药店负责人进行约谈，并作出行政处罚如下：罚款23860.35元。（将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算1倍行政罚款23860.35元）

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户

账号：4300150507205250****（先到沅陵县医疗保障局开罚款单）

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2026年9月7日