当事人（姓名或名称）：沅陵县精神病医院

主体资格证件名称及号码：12431222448251****

住所或地址：沅陵县古城南路飞霞1号

（单位）法定代表人（主要负责人）：张*

案件由来及调查经过：2026年5月29日，怀化市医保基金交叉检查组对你单位2024年1月1日至2026年4月30日期间医保基金使用情况开展现场检查。2026年6月9日，检查组将《飞行检查报告》移交本机关，你单位涉嫌存在“分解收费、超标准收费、过度检查”等违法违规行为。2026年6月18日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案调查。通过调取你单位相关资料、询问证人、以及当事人陈述，现查明，2024年1月至2026年6月期间你单位存在分解收费、超标准收费、过度检查、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，造成医保基金损失145532.64元。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、分解收费

（1）II级护理(收取精神病护理不再另收分级护理费)。依据《湖南省现行医疗服务价格目录》，收取精神病护理不再另收分级护理费。经检查，发现该院存在精神病护理和II级护理同天收取，II级护理属于分解收费。如：金*科（住院号：202406054）、肖*梅（住院号：202405106）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及7048人次，涉及金额105720.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金98404.18 元。

（2）I级护理(收取精神病护理不再另收分级护理费)。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，收取精神病护理不再另收分级护理费。经检查，发现该院存在精神病护理和I级护理同天收取，I级护理属于分解收费。如：姜*花（住院号：202411041）、袁*宇（住院号：202406040）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及52人次，涉及金额1352.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金1258.44元。

（3）尿液分析(尿常规含尿液分析)。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，尿常规含尿液分析。经检查，发现该院收取尿常规同时收取尿液分析，尿液分析属于分解收费。如：谢*呈（住院号：202503080）、邓*香（住院号：202504058）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及35人次，涉及金额280.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金260.62 元。

二、超标准收费

（4）彩色多普勒超声常规检查。依据《湖南省现行医疗服务价格目录》，彩色多普勒超声常规检查计价单位为每部位，每增加一个部位加收40元。经检查，发现该院存在同时给患者行多个部位的彩色多普勒超声常规检查收取多次全价费用，未按第二个及以上部位40元收取，属于超标准收费。如：李*竹（住院号：240171）、石*林（住院号：240106）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及21人次，涉及金额1111.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金1034.12元。

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

（5）盐酸雷尼替丁注射液。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，盐酸雷尼替丁注射液：抑酸药。主要用于：①消化性溃疡出血、弥漫性胃粘膜病变出血、吻合口溃疡出血、胃手术后预防再出血等。②应激状态时并发的急性胃粘膜损害和阿司匹林引起的急性胃粘膜损伤；亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态下应激性溃疡大出血的发生；③全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。经检查，发现该院部分患者开具盐酸雷尼替丁注射液不符合其适应症范围，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：江*（住院号：202506040）、舒*兴（住院号：202412115）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及229人次，涉及金额4568.78元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金4252.62元。调查中，医院申诉该问题原本涉及的医保基金4252.62元实为原始数据的违规金额，乘综合报销比例后实际涉及违规医保基金应为3958.35元。另请求对该药品问题中适应症患者两人涉及的医保基金767.94元予以核减。通过核查，予以核减，最终确认违规医保基金为3190.41元。

（6）复方氨基酸(18AA)。依据《怀化市医疗服务价格项目目录》，复方氨基酸(18AA)为需经营养风险筛查 ，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。经检查，发现该院使用复方氨基酸(18AA)与药品目录限制范围不符,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：张*尧（住院号：202404215）、向*文（住院号：202406001）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及307人次，涉及金额3961.57元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金3687.43 元。调查中，医院申诉该问题与2025年沅陵县医保基金专项检查存在重复数据，该问题涉及违规使用医保基金已退回2392.08元，请求予以核减。通过数据核查，予以核减，最终确认涉及违规医保基金1295.35元。

（7）天麻素注射液。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，天麻素注射液支付不超过14天。经检查，发现该院患者同人同次住院使用天麻素注射液超过14天，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：周*妹（住院号：202507051）、刘*妹（住院号：202507012）、张*梅（住院号：202502010）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及186人次，涉及金额1101.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金1024.81元。调查中，该院申诉此问题与2025年沅陵县医保基金专项检查存在重复数据，该问题涉及违规使用医保基金已退回42.44元，请求予以核减。通过数据核查，予以核减，最终确认涉及违规医保基金982.37元。

（8）尿常规。根据《湖南省精神疾病医保支付管理办法》的通知 湘医保发〔2025〕59号文件规定，尿常规入院临时1次，如有检查异常择期复查，如无异常每月定期复查。经检查，发现该院部分患者项目收费未满上述规范，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：张*梅（住院号：202601052）、何*女（住院号：202601046）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及3人次，涉及金额114.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金106.11元。

（9）肾功能常规。根据《湖南省精神疾病医保支付管理办法》的通知湘医保发〔2025〕59号文件规定,肾功能常规检查入院临时1次，如有检查异常择期复查，如无异常每月定期复查。经检查，发现该院部分患者项目收费未满上述规范，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。如：佘*菊（住院号：202601083）、刘*英（住院号：202511037）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及15人次，涉及金额405.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金376.97元。

四、过度检查

（10）B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测。根据检查项目的临床检验意义及《怀化市医疗服务价格项目目录》：N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测主要用于心力衰竭的筛查和诊断。经检查，发现该院存在患者无指征行N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测，属于过度检查。如：全*英（住院号：202509026）、张*芝（住院号：202412149）、陈*（住院号：202501067）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及43人次，涉及金额6309.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金5872.41元。

五、违反诊疗规范过度诊疗

（11）精神科监护。根据《怀化市医疗服务价格项目目录》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”,精神科监护是指由经过训练的专业人员对存在急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者实施监护。《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》明确，精神科监护的服务产出为“为处于重性精神病急性发作期的患者提供严密监护服务”，计价说明限定适用对象为“出现急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵等症状的患者”。经检查，发现该院为非重性精神病急性发作期或无相关指征的住院患者，常规、全程开展“精神科监护”并收费，属于违反诊疗规范过度诊疗。如：张*英(住院号：202411061）、黄*姿（202411019）、唐*珍（住院号：202412017）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及3064人次，涉及金额39501.50元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金36768.00元。调查中核实数据发现，该问题涉及违规总金额为36768元，乘综合报销比例后实际涉及违规使用医保基金应为34223.65元；在调查中，该院提出申述，对违规数据中涉及六大精神病内且有急性精神病症状的1204人次予以核减，涉及核减医保基金13448.2元，通过核查数据后予以核减，最终确认涉及违规使用医保基金为20775.46元。

六、重复收费

（12）住院诊查费。根据《怀化市医疗服务价格项目目录》,住院诊查费的计价单位为日。经检查，发现该院存在收取住院诊查费的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：周*（住院号：202404268）、黄*万（住院号：202404190）、符*林（住院号：202404195）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及27人次，涉及金额567.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金527.76元。调查中，该院申诉该项问题与2025年沅陵县医保基金专项检查数据存在重复，已退回违规使用医保基金488.7元，请求予以核减，通过数据核查后予以核减，最终确认违规医保基金为39.09元。

（13）床位费。根据《怀化市医疗服务价格项目目录》,床位费的计价单位为日。经检查，发现该院存在收取床位费的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：马*生（住院号：240070）、向*珍（住院号：202504032）、周*成（住院号：202407021）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及478人次，涉及金额8104,00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金7543.20元。调查中，该院申诉此项问题有2025年沅陵县医保基金专项检查存在重复数据，已退回违规使用医保基金7170.9元，请求予以核减，通过数据核查后予以核减，最终涉及违规使用医保基金372.32元。

（14）抢救。依据《湖南省现行医疗服务价格目录》，抢救费的计价单位为日，抢救费按天（24小时）计费，时间计算自抢救实施到抢救撤消为止，不满4小时按半天计算，超过12小时按一天计算。经检查，发现该院存在同人同天全额收取大抢救/中抢救/小抢救费用，考虑重复收费。如：罗*军（住院号：202504018）、董*生（住院号：202405069）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及2人次，涉及金额232.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金215.95元。

（15）护理费。根据《怀化市医疗服务价格项目目录》,护理费的计价单位为日。经检查，发现该院存在收取护理费的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：唐*焰（住院号：202601063）、黄*姿（住院号：202602015）、谢*林（住院号：202509008）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及56人次，涉及金额1008.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金938.25元。调查中，该院申诉此项问题与2025年沅陵县医保基金专项检查存在重复数据，已退回涉及违规使用医保基金821.0元，请求予以核减，通过数据核查后予以核减，最终确认违规使用医保基金117.28元。

（16）精神病人护理。根据《怀化市医疗服务价格项目目录》,精神病人护理的计价单位为日。经检查，发现该院存在收取护理费的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：蔡*菊（住院号：202502041）、孙*金（住院号：202506022）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及79人次，涉及金额2291.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金2132.46元。调查中，该院申诉此问题在检查时间段内智能监管已扣款944.76元，请求予以核减，通过数据核查后予以核减，最终确认违规使用医保基金为1187.7元。

（17）精神科监护。依据《湖南省现行医疗服务价格目录》，精神科监护的计价单位为日。经检查，发现该院存在收取精神科监护的数量超过总住院天数，属于重复收费。如：蒋*花（住院号：202404071）、王*梅（住院号：202404106）、谢*茂（住院号：202407011）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及25人次，涉及金额300.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金279.24元。调查中，该院申诉此问题在检查时间段内智能监管已扣款189.88元，请求予以核减，通过数据核查后予以核减，最终确认违规使用医保基金为89.26元。

（18）首诊精神病检查。根据《怀化市医疗服务价格项目目录》,首诊精神病检查是指对于第一次就诊于精神科的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行全面精神检查和评估，给出患者精神状态的症状学诊断和/或疾病分类学诊断。经检查，发现该院存在患者既往已确诊精神疾病而收取首诊精神病检查费用，属于重复收费。如：李*（住院号：230967）、全*萍（住院号：202412180）。调取该院2024年1月1日至2026年4月30日医保结算数据比对，问题涉及1238人次，涉及金额22120.00元，按该院问题时段内医保综合报销比例93.08%计算，违法违规使用医保基金20589.00元。调查中，该院申诉在2026年自查自纠中已退回该问题数据中涉及的医保基金10634.4元，请求予以核减，通过数据核查后予以核减，最终确认违规使用医保基金为9954.6元。

主要证据及证明事项：

第一组证据：当事人《营业执照》复印件、法定代表人张文身份证复印件，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况；

第二组证据：患者金*科（住院号：202406054）、肖*梅（住院号：202405106）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明分解收费（II级护理）的事实；

第三组证据：患者姜*花（住院号：202411041）、袁*宇（住院号：202406040）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明分解收费（（I级护理）的事实；

第四组证据：患者谢*呈（住院号：202503080）、邓*香（住院号：202504058）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明分解收费（尿液分析）的事实；

第五组证据：患者李*竹（住院号：240171）、石*林（住院号：240106）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明超标准收费（彩色多普勒常规检查）的事实；

第六组证据：患者江*（住院号：202506040）、舒*兴（住院号：202412115）病历、费用结算清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（盐酸雷尼替丁注射液）的事实；

第七组证据：患者张*尧（住院号：202404215）、向*文（住院号：202406001）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸18AA）的事实；

第八组证据：患者周*妹（住院号：202507051）、刘*妹（住院号：202507012）、张*梅（住院号：202502010）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（天麻素注射液）的事实；

第九组证据：患者张*梅（住院号：202601052）、何*女（住院号：202601046）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明服务不足（尿常规）的事实；

第十组证据：患者佘*菊（住院号：202601083）、刘*英（住院号：202511037）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明服务不足（肾功能常规）的事实。

第十一组证据：患者全*英（住院号：202509026）、张*芝（住院号：202412149）、陈*（住院号：202501067）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明过度检查（B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测）的事实；

第十二组证据：患者张*英(住院号：202411061）、黄*姿（202411019）、唐*珍（住院号：202412017）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明违反诊疗规范过度诊疗（精神科监护）的事实；

第十三组证据：患者周*（住院号：202404268）、黄*万（住院号：202404190）、符*林（住院号：202404195）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明重复收费（住院诊查费）的事实；

第十四组证据：患者马*生（住院号：240070）、向*珍（住院号：202504032）、周*成（住院号：202407021）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明重复收费（床位费）的事实；

第十五组证据：患者罗*军（住院号：202504018）、董*生（住院号：202405069）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明重复收费（抢救）的事实；

第十六组证据：患者唐*焰（住院号：202601063）、黄*姿（住院号：202602015）、谢*林（住院号：202509008）病历、费用结算清单复印件，用于证明重复收费（护理费）的事实；

第十七组证据：患者蔡*菊（住院号：202502041）、孙*金（住院号：202506022）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明重复收费（精神病人护理）的事实；

第十八组证据：患者蒋*花（住院号：202404071）、王*梅（住院号：202404106）、谢*茂（住院号：202407011）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明重复收费（精神科监护）的事实；

第十九组证据：患者李*（住院号：230967）、全*萍（住院号：202412180）病历资料、费用结算清单复印件，用于证明重复收费（首诊精神病检查）的事实；

2026年9月9日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2026〕第10号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失145532.64元。

综上，鉴于当事人：1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料并主动退回违规医保基金。对以往自查自纠退款、智能监管扣费与检查中数据存在重复的部分予以采信，给予核减；对将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及超药品使用说明书范围且不在国家局下发的20批药品“两库”规则内限定的超限使用药品行为，考虑到患者确实使用且受益，根据柔性执法要求和宽严相济、过罚相当原则，对盐酸雷尼替丁注射液药品超限使用问题涉及的3190.41元不予行政处罚，余项不予采信。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第三项、第四项，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十条第二项，第十四条第四款的规定，按照柔性执法要求和宽严相济、过罚相当原则，本机关责令你单位改正上述违法行为，对分解收费、超标准收费、重复收费等涉及的个人支付部分退回患者，并作出行政处罚如下：罚款142342.23元（分解收费处一倍行政罚款99923.24元、超标准收费处一倍行政处罚1034.12元、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算处一倍行政处罚2760.8元、过度检查处一倍行政处罚5872.41元、违反诊疗规范过度诊疗处一倍行政处罚20775.46元、重复收费处一倍行政处罚11976.2元）

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户

账号：4300150507205250****（先到沅陵县医疗保障局开罚款单）

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

                                  沅陵县医疗保障局

                                      （公章）

                                   2026年9月16日