当事人（姓名或名称）：沅陵雅卫士口腔医院                             

主体资格证件名称及号码：91431222MA7HFU****                           

住所或地址：湖南省怀化市沅陵县迎宾南路17号（残联旁）

（单位）法定代表人（主要负责人）：刘*源                   

根据怀化市医疗保障局2025年12月23日对当事人2023年1月1日至2025年11月30日期间医保基金使用情况开展行政检查时，发现当事人涉嫌“欺诈骗保、串换项目”等二类2个问题。2025年12月24日将《行政检查结果告知书》移交本机关。2025年12月29日，本机关将该案件线索移送至沅陵县公安局，2026年1月4日，沅陵县公安局依法作出不予受案的决定。2026年1月13日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案，经调查发现，当事人存在以下违法事实：

 一、协助冒名就医：经调查，当事人2023年至2025年期间在部分患者就医过程中，存在协助冒名就医造成医保基金损失的行为。如：2023年12月7日，患者周*菊（病历号：2311043169）在行根管治疗项目时，当事人协助使用其女儿范*翠的门诊统筹基金报销1350元抵扣根管治疗费用；2024年4月6日，当事人再次协助周*菊在行全瓷牙和牙周治疗套餐项目中使用其丈夫范*谋的门诊统筹基金报销1969.8元抵扣。2024年4月3日，患者胡*芳（病历号：230407792）在行牙周炎治疗套餐项目时，当事人协助使用其女儿肖*娟的门诊统筹基金报销1500元抵扣牙周炎治疗套餐费用。当事人协助患者使用家属门诊统筹为本人支付门诊医疗费用的行为，属于协助冒名就医，共涉及违规79人次，涉及医保基金72718.01元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。2026年1月16日，当事人对协助冒名就医涉及人数及金额问题向本机关提出申诉，认为龙*静、舒*慧、向*菲、李*宏、向*芳、侯*亮、范*军、张*、谢*、张*鹏、向*、李*坤等12人的门诊统筹系本人使用，并非协助冒名就医，有门诊病历等医疗文书为证。执法人员通过查阅资料、数据核对、调查询问，情况属实予以采信，对违规数据中涉及的向*芳、向*等12人使用门诊统筹的7871.29元从违规数据中予以核减，最终确定协助冒名就医造成医保基金损失64846.72元。

二、串换项目：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。经调查，当事人2023年至2025年期间存在将种植牙、正畸、义齿修复等医保不予报销的项目串换成牙周治疗（套餐）进行医保报销，属串换项目收费。如：患者向*娟（病历号：2404104732）实际行义齿修复时，当事人将其串换为牙周治疗（套餐）进行医保报销；谭*（病历号：2407095721）实行正畸治疗时，当事人将其串换为牙周治疗（套餐）进行医保报销。根据当事人期间数据比对发现共涉及违规18人次，涉及违规使用医保基金15133.4元。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《基本情况简介》1份、当事人《营业执照》复印件1份、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、当事人《问题清单》1份，法定代表人刘*源身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：周*菊（病历号：2311043169）、范*翠（病历号：L1369）、范*谋（病历号：L2630）、张*安（病历号：L1809）、张*斌（病历号：L0732）、张*鹏（病历号：2312283668）、张*衡（病历号：2306261838）、全*德（病历号：2412147385）、颜*庚（病历号：2308202464）、陈*（病历号：2311113234）、文*（病历号：2307312250）、张*才（病历号：2307312251）、张*莲（病历号：2306011523）、宋*迎（病历号：2412307552）、张*（病历号：2404174811）、冯*娟（病历号：2404174810）、曹*中（病历号：L2613）、赵*花（病历号：230315543）、曾*（病历号：L2483）、曾*晶（病历号：2403214542）、胡*芳（病历号：230407792）、肖*娟（病历号：L2590）等人门诊病历、电子截图、收费单据及结算单，张*霞、舒*、罗*琴、扶*伟、宋*凤、杨*英、肖*娟、潘*贵、廖*媛等询问笔录用于证明协助冒名就医事实存在。

第三组证据：向*娟（病历号：2404104732）、谭*（病历号：2407095721）等2人门诊病历、电子截图及收费单据，廖*媛、张*霞讯问笔录用于证明串换项目事实存在。

第四组证据：龙*静（处方号：0001453）、舒*慧（处方号：0000722）、向*菲（处方号：0004657）、李*宏（处方号：0001619）、向*芳（处方号：0001437）、侯*亮（处方号：0001016）、范*军（处方号：0004940）、张*（处方号：0003096）、谢*（处方号：0000755）、张*鹏（处方号：0003190）、向*（处方号：0002918）、李*坤（处方号：0003181）等人门诊病历及处方笺，廖*媛、周*虹、向*等人询问笔录用于证明真实就医事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年2月5日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2026〕第2号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

本机关认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，造成了医保基金损失79980.12元。

综上，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，是造成医保基金损失的严重违法行为。鉴于当事人主动交待违法事实，积极配合调查，主动退回违规基金，同时又存在严重违法行为。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项，第四十条第一项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，根据柔性执法要求和宽严相济原则，拟对当事人作出行政处罚如下：1、解除该院门诊统筹协议；2、罚款144826.84元（其中协助冒名就医造成医保基金损失64846.72元处2倍行政处罚129693.44元，串换项目造成医保基金损失15133.4元处1倍行政处罚15133.4元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户（先到沅陵县医疗保障局财务室开“湖南省非税收入缴款通知单”）                                                     

账号：4300150507205250****                                     

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2026年2月13日