当事人（姓名或名称）：沅陵县盘古乡卫生院舒溪口分院

主体资格证件名称及号码： 12431222448254****        

住所或地址：沅陵县盘古乡卫生院舒溪口分院

（单位）法定代表人（主要负责人）：   颜*先                 

案件由来及调查经过：2025年12月8日接到举报线索当事人涉嫌“虚假住院”等违法违规行为，2025年12月9日经过执法人员初步调查复核后当事人“虚假住院”违法违规事实确实存在。2025年12月10日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、串换理疗项目收费

（1）中医定向透药。经外围走访询问出院患者、现场调取当事人中医理疗耗材进销存、现场询问住院医生以及理疗科工作人员，发现当事人将部分患者使用的保外药品（丹参注射液、清开灵注射液）及减免的部分患者自付费用，串换成中医定向透药疗法并纳入医保报销，属串换项目收费。如：董*莓（住院号：2025000716）、田*清（住院号：2025000752）。当事人上述问题涉及违规数量2268次，涉及违规金额54432元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例77.06%，涉及医保基金损失41945.3元。

（2）常规针法。经外围走访询问出院患者、现场调取当事人中医理疗耗材进销存、现场询问住院医生及理疗科工作人员，发现当事人将部分患者使用的保外药品（丹参注射液、清开灵注射液）及减免的部分患者自付费用，串换成常规针法并纳入医保报销，属串换项目收费。如：姜*奢（住院号：2025000422）、胡*根（住院号：2025000536）。当事人上述问题涉及违规数量4184次，涉及违规金额125520元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例77.06%，涉及医保基金损失96725.7元。

二、伪造医学文书

经举报线索及现场询问法定代表人、住院医生、理疗科工作人员、医保结算工作人员、外围走访调查询问出院患者发现当事人存在14人次虚假就医的情况，属欺诈骗保。如：刘*英（住院号：1408244428）、杨*凤（住院号：1181539159）、刘*福（住院号：2025000959、2025000738）当事人上述问题涉及违规数量14人次，涉及违规金额28783.4元，涉及医保基金损失22375.8元。

三、造成医疗保障基金损失的其他违法行为

未规范开展疾病推拿治疗。依据《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》文件要求，经查，当事人未按照推拿治疗所需时间向部分患者提供服务。如：向*英（住院号：2025000073）、张*久（住院号：2005000064）。当事人上述问题涉及违规数量1005次，涉及违规金额48530元，按自付比例20%计算，乘以当事人问题时段医保综合报销比例77.06%，涉及医保基金损失29917.7元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《营业执照》复印件、事业单位法人证书复印件、法定代表人颜*先身份证复印件，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

证据二：董*莓（住院号：2025000716）、田*清（住院号：2025000752）等二人的病案首页、长期医嘱单及处方一份，中医理疗项目耗材和药品进销存一份以及院长颜*先、医生姜*荣询问笔录一份，用以证明串换理疗项目（中医定向透药）的事实。

证据三：姜*奢（住院号：2025000422）、胡*根（住院号：2025000536）等二人的病案首页、长期医嘱单及处方一份，中医理疗项目耗材和药品进销存一份以及院长颜*先、医生姜*荣询问笔录一份，用以证明串换理疗项目（常规针法）的事实。

证据四：刘*英（住院号：1408244428）、杨*凤（住院号：1181539159）等二人的病案首页、入院记录、临时医嘱及住院病人结算汇总清单一份，出院患者杨*凤（住院号：1181539159）、刘*福（住院号：2025000959、2025000738）询问笔录一份，出院患者杨*英（住院号：2025000340、2025001071）、胡*（2025000561）、李*菊（2025000133），易*菊（住院号：2025000903）通话录音一份，院长颜*先、医生姜*荣、医院职工宋*、龚*英询问笔录一份，用以证明伪造病历文书的事实。

证据五：向*英（住院号：2025000073）、张*久（住院号：2005000064）等二人的住院病历一份，医院职工龚*英、医生董*询问笔录一份，未规范开展疾病推拿治疗问题违规明细表一份，用以证明未规范开展疾病推拿治疗的事实。

2025年2月6日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2026〕第1号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为。经计算，上述违法行为涉及违规金额257265.41元，造成医保基金损失190964.46元。

综上，鉴于当事人1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、第七项，第四十条第二项、第四十二条及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款、第五款之规定，本机关责令当事人改正上述违法行为，并约谈法定代表人。对当事人作出行政处罚如下：一、相关人员移交纪检、卫健部门处理；二、暂停当事人中医理疗科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；三、罚款213340.3元（其中伪造医学文书处2倍行政处罚44751.6元，串换理疗项目处1倍行政处罚138671元，造成医疗保障基金损失的其他违法行为处1倍行政处罚29917.7元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户

账号：4300150507205250****（先到沅陵县医疗保障局开罚款单）

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2026年2月13日