当事人（姓名或名称）：沅陵县精神病医院                              

主体资格证件名称及号码： 12431222448251****                            

住所或地址： 沅陵县古城南路                                           

（单位）法定代表人（主要负责人）： 张*                    

2025年9月23日-25日，在民营医疗机构和精神病领域医保基金使用专项检查中对你单位2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行了现场检查，9月25日将《现场检查情况反馈报告》移交我局，涉嫌重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、量表评价不规范、分解收费等五大类16小类问题。2025年10月9日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。经调查发现，当事人存在以下违法事实：

 一、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

 （1）复方氨基酸注射液（18AA-V-SF)：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用复方氨基酸注射液与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：刘*喜（住院号：230829）、宋*收（住院号230333）、张*英（住院号：230175）、张*姥（住院号：230187）、彭*平（就诊号：793102131）、田*（就诊号：516160182）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及复方氨基酸注射液超限定支付范围共计77人次，涉及金额共5148.54元，造成医保基金损失4940.02元，按照该院综合报销比例95.95%。

（2）黄芪注射液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用黄芪注射液与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：薛*莲（住院号：230171）、瞿*海（住院号：230151）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及黄芪注射液超限制用药共计47人次，涉及金额共1900.66元，其造成医保基金损失1823.68元，按照该院综合报销比例95.95%。

（3）七叶皂苷钠：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用注射用七叶皂苷钠与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制用药，如：彭*旺（住院号：230149）、李*春（住院号：230289）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及七叶皂苷钠超限制用药共计11人次，涉及金额共2062.56元，造成医保基金损失1979.03元，按照该院综合报销比例95.95%。

（4）天麻素注射液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取天麻素注射液费用天数超过14天的情况，属于超限制用药，如：郑*金（住院号：202506036）、谢*英（住院号：202411017）、张*梅（住院号：202502010）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及天麻素注射液超限制用药共计8人次，涉及金额共528.78元，造成医保基金损失507.36元，按照该院综合报销比例95.95%。

（5）脂肪乳注射液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用中/长链脂肪乳（C8-24）中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve）与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：陈*文（住院号：230770）、刘*先（住院号：230267）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及中/长链脂肪乳注射液超限制用药共计7人次，涉及金额共1158.57元，造成医保基金损失1111.65元，按照该院综合报销比例95.95%。

（6）还原型谷胱甘肽：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用谷胱甘肽与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：孙*英 （住院号:202409012)、石*好（住院号:202412036）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及还原性谷胱甘肽超限制用药共计3人次，涉及金额共1551.72元，造成医保基金损失1488.88元，按照该院综合报销比例95.95%。                     

二、过度诊疗                                                    

（1）尿液分析与尿常规检查：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在尿液分析和尿常规检查同时收费的情况，属于过度诊疗，如：雷*（住院号：230111）、田*超（住院号：230119）、王*加（住院号：230079）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及尿液分析与尿常规检查过度诊疗共计91人次，涉及金额共276元，造成医保基金损失264.82元，按照该院综合报销比例95.95%。

（2）甲状腺功能检查：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在患者超适应症范围开具甲状腺球蛋白抗体测定项目的情况，属于过度诊疗，如：唐*根（住院号：221238）、胡*本（住院号：221259）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及抗甲状腺球蛋白抗体测定过度检查共计86人次，涉及金额共4386元，造成医保基金损失4208.37元，按照该院综合报销比例95.95%。

（3）B型钠尿肽：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在向无指征患者普遍开展B型钠尿肽检查的情况，属于过度诊疗，如：舒*（住院号：202508009）、邵*英（住院号：202507039）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及B型钠尿肽过度检查共计8人次，涉及金额共1377元，造成医保基金损失1321.23元，按照该院综合报销比例95.95%。       

 三、重复收费                                                      

（1）床位费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取床位费次数超过一次的情况，属于重复收费，如：向*（住院号：240033）、金*海（住院号:230932）、胡*（住院号：230788）、陈*芳（住院号：230915）、刘*龙（住院号：230864）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及床位费重复收费共计50人次，涉及金额共9664元，造成医保基金损失9272.61元，按照该院综合报销比例95.95%。

（2）护理费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取护理费次数超过一次的情况，属于重复收费，如：邓*（住院号：202410013）、粟*勇（住院号：202407024）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及护理费重复收费共计45人，涉及金额共723元，造成医保基金损失693.72元，按照该院综合报销比例95.95%。

（3）住院诊查费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取住院诊查费次数超过一次的情况，属于重复收费，如：谢*（住院号：230103）、颜*（住院号：230344）、杨*（住院号：230257）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及住院诊查费重复收费共计44人次，涉及金额共919元，造成医保基金损失881.78元，按照该院综合报销比例95.95%。

（4）病房取暖费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一患者在同一住院周期内平均每日收取病房取暖费数量大于1的情况，属于重复收费，如：金*海（住院号：230932）、刘*龙（住院号：230864）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及取暖费重复收费共计5人次，涉及金额共1560元，造成医保基金损失1496.82元，按照该院综合报销比例95.95%。

四、分解收费

（1）心电检测：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取心电检测同时收取动态血压检测的情况，属于分解收费，如：粟*红（住院号：230022）、姚*安（住院号：221351）、郑*承（住院号：230013）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及心电检测分解收费共计6人次，涉及金额共1704元，造成医保基金损失1634.99元，按照该院综合报销比例95.95%。 

五、其他造成医保基金损失

（1）量表评价不规范：经查，该院按照《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》按床日付费政策，但未严格执行文件及附件要求的临床诊断指南，未规范向部分患者提供药物副作用量表测评项目和临床总体印象量表项目测评服务，以查房问诊方式开展，未达到科学全面评估，提供必要检查的要求，如：李*春（住院号：202411008）、唐*劲（住院号：230057）、唐*贵（住院号：202411016）等，经询问该院业务负责人，认可此问题。通过大数据分析比对该院在2023年1月1日至2025年6月30日期间涉及违规数量1450人次，涉及金额63321.5元，造成医保基金损失60756.98元，按照该院综合报销比例95.95%计算。

六、医保管理问题

（1）量表评价不规范：该院在管理上，质控追责力度不强，导致核心制度执行流于形式，造成量表操作评定过程不严，没有很好地督促监管到医生按章按制度严格执行，所有操作都需遵循《精神卫生法》。如医院医嘱一般开有临床总体印象量表、药物副作用量表、简明精神病量表、精神科护理观察量表等，均要求选择独立的房间，避免外界干扰，确保隐私，单次评估时长一般要控制在30分钟左右，确保评估过程合法合规，该院却因医院大部分患者都是长期住院治疗，医生对病人比较熟悉，导致医生在做量表的过程出现未达时间，也未单独给病人详细问询以及登记。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《基本情况简介》1份、《关于批准沅陵县精神病医院为二级医院的批复》复印件1份、当事人《问题清单》1份，法定代表人陈张*身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：刘*喜（住院号：230829）、宋*收（住院号230333）、张*英（住院号：230175）、张*姥（住院号：230187）、彭*平（就诊号：793102131）、田*（就诊号：516160182）等6人病案首页、临时医嘱单、门诊统筹费用结算单、检测报告单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液（18AA-V-SF)）事实存在。

第三组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：薛*莲（住院号：230171）、瞿*海（住院号：230151）等2人病案首页及长期医嘱单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（黄芪注射液）事实存在。

第四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：如：彭*旺（住院号：230149）、李*春（住院号：230289）等2人病案首页及长期医嘱单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（七叶皂苷钠）事实存在。

第五组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：郑*金（住院号：202506036）、谢*英（住院号：202411017）、张*梅（住院号：202502010）等3人病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（天麻素注射液）的事实存在。

第六组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：陈*文（住院号：230770）、刘*先（住院号：230267）等2人就诊病案首页、医嘱单、病程记录复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（脂肪乳注射液）事实存在。

第七组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：孙*英 （住院号:202409012)、石*好（住院号:202412036）等2人病案首页、长期医嘱单、检验报告及费用清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（还原型谷胱甘肽）事实存在。

第八组证据：患者：雷8（住院号：230111）、田*超（住院号：230119）、王*加（住院号：230079）等3人住院病案首页及临时医嘱复印件，用于证明过度诊疗（脂肪乳注射液）事实存在。

第九组证据：患者：唐*根（住院号：221238）、胡*本（住院号：221259）等2人住院病案首页及临时医嘱复印件，用于证明过度诊疗（甲状腺功能检查）事实存在。

第十组证据：患者：舒*（住院号：202508009）、邵*英（住院号：202507039）等2人住院病案首页及临时医嘱复印件，用于证明过度诊疗（B型钠尿肽）事实存在。

第十一组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：向*（住院号：240033）、金*海（住院号:230932）、胡*（住院号：230788）、陈*芳（住院号：230915）、刘*龙（住院号：230864）等5人住院病案首页及费用清单复印件，用于证明重复收费（床位费）事实存在。

第十二组证据:《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：邓*（住院号：202410013）、粟*勇（住院号：202407024）等2人住院病案首页复印件，沅陵县精神病医院智能监管审核情况记录表，用于证明重复收费（护理费）事实存在。

第十三组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：谢*（住院号：230103）、颜*（住院号：230344）、杨*（住院号：230257）等3人住院病案首页及长期医嘱单复印件，用于证明重复收费（住院诊查费）事实存在。

第十四组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：金*海（住院号：230932）、刘*龙（住院号：230864）等2人住院病案首页复印件，整改情况说明，用于证明重复收费（病房取暖费）事实存在。

第十五组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：粟*红（住院号：230022）、姚*安（住院号：221351）、郑*承（住院号：230013）等3人住院病案首页、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（心电监测）事实存在。

第十六组证据：《医疗保障基金使用监督管理条例》；患者：李*春（住院号：202411008）、唐*劲（住院号：230057）、唐*贵（住院号：202411016）等3人住院病案首页及住院病人量表复印件，向烨询问笔录，用于证明其他造成医保基金损失（量表评价不规范）事实存在。

第十七组证据：《医疗保障基金使用监督管理条例》；患者：李*春（住院号：202411008）、唐*劲（住院号：230057）、唐*贵（住院号：202411016）等3人住院病案首页及住院病人量表复印件，向烨询问笔录，用于证明其他造成医保管理问题（量表评价不规范）事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年12月9日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第17号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，造成了医保基金损失。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计92381.94元。

依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》中《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点：定点医药机构自查自纠发现某项具体违规问题后主动退回医保基金损失，且自整改之日起，后续无此项具体违规问题 ；第二点：在检查过程中同时满足以下情形的：①某项具体违规问题两年内首次被发现的②在行政处罚立案前及时改正，主动退还医保基金损失的③违法金额在5000元（含）以下，或造成的医保基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%（含）以下的④积极配合检查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的规定。对重复收费、超标准收费、分解收费造成医保基金损失单项小于5000元的不予行政处罚；当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药行为考虑到医生临床实践经验，根据过罚相当原则、处罚和教育相结合的要求，对于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药造成医保基金损参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》中《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点单项基金损失小于5000元的不予行政处罚。鉴于你单位主动交待违法事实、积极配合调查、主动退回违规医保基金。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项、七项，第四十二条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，本机关责令你单位改正上述违法行为，将违规自付部分予以退回患者，并拟对你单位作出行政处罚如下：罚款71350.82元（过度诊疗造成医保基金损失处1倍行政处罚1321.23元，重复收费中床位费造成医保基金损失处1倍行政处罚9272.61元，其他造成医保基金损失处1倍行政处罚60756.98元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行  

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                      

账号： 4300150507205250****                                       

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月17日