当事人（姓名或名称）：沅陵博爱医院                             

主体资格证件名称及号码：91431222MAEF92****                   

住所或地址：沅陵县沅陵镇迎宾南路                                         

（单位）法定代表人（主要负责人）：瞿*举                 

2025年9月29日-30日，在民营医疗机构和精神病领域医保基金使用专项检查中对你单位2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行了现场检查，9月30日将《现场检查情况反馈报告》移交我局，涉嫌重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、分解收费等四大类22小类问题。2025年10月9日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。经调查发现，当事人存在以下违法事实：

一、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

 （1）七叶皂苷钠：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用七叶皂苷钠与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：田*德（住院号：0006561）、黄*英（住院号：0006511）、谢*芸（住院号：0006368）、胡*（住院号：0006375）、高*珍（住院号：0006415）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及复方七叶皂苷钠超限定支付范围共计100人次，涉及金额共6722.4元，造成医保基金损失4653.92元，按照该院综合报销比例69.23%。

（2）三磷酸腺苷：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用三磷酸腺苷与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：向*秀（门诊号：0020850）、胡*云（门诊号：0023678）、罗*菊（门诊号：0016711）、王*涛（门诊号：0015836）、赵*（门诊号：0017206）、肖*华（门诊号：0016131）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及复方三磷酸腺苷超限定支付范围共计51人次，涉及金额共1079元，已扣947元，造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例69.23%。

（3）孟鲁司特钠：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用孟鲁司特钠与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：张*珍（住院号：0006064）、覃*燕（住院号：0006060）、王*媛（住院号：0006015）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及孟鲁司特钠超限定支付范围共计41人次，涉及金额共810元，造成医保基金损失560.76元，按照该院综合报销比例69.23%。

（4）中药饮片：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用中药饮片与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：刘*嘉（门诊号：0021830）、张*妹（门诊号：0020533）、田*文（门诊号：0020948）、董*生（门诊号：0021633）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及中药饮片超限定支付范围共计31人次，涉及金额共797.1元，造成医保基金损失551.83元，按照该院综合报销比例69.23%。

（5）生脉注射液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用生脉注射液与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：马*汉（门诊号：0022434）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及生脉注射液超限定支付范围共计15人次，涉及金额共878元，造成医保基金损失607.84元，按照该院综合报销比例69.23%。

（6）双黄连口服液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用双黄连口服液与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：袁*媛（门诊号：0016212）、陈*英（门诊号：0016263）、邓*林（门诊号：0013188）、向*德（门诊号：0005088）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及双黄连口服液超限定支付范围共计4人次，涉及金额共100元，造成医保基金损失69.23元，按照该院综合报销比例69.23%。

（7）健胃消食片：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用健胃消食片与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：卢*敏（住院号：0002903）、谢*妹（住院号：0002786）、向*英（住院号：0002879）、姚*珍（住院号：0002798）、张*秀（住院号：0002901）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及健胃消食片超限定支付范围共计14人次，涉及金额共180元，已扣180元，造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例69.23%。

（8）三磷酸腺苷二钠注射液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用三磷酸腺苷二钠注射液与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：向*芳（住院号：0002780）、舒*秀（住院号：0002782）、陈*英（住院号：0002793）、龚*英（住院号：0002791）、肖*华（住院号：0002784）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及三磷酸腺苷二钠注射液超限定支付范围共计9人次，涉及金额共147元，造成医保基金损失101.77元，按照该院综合报销比例69.23%。

（9）开喉剑喷雾剂(儿童型)：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用开喉剑喷雾剂(儿童型)与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：卢*亮（住院号：0007366）、张*涵（住院号：0007049）、高*（住院号：0006749）、邓*婕（住院号：0006630）、陈*雨（住院号：0007516）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及开喉剑喷雾剂(儿童型)超限定支付范围共计6人次，涉及金额共252元，造成医保基金损失174.46元，按照该院综合报销比例69.23%。

（10）法莫替丁注射剂：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用法莫替丁注射剂与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：谢*珍（住院号：0006310）、张*英（住院号：0006321）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及法莫替丁注射剂超限定支付范围共计551人次，涉及金额共13050元，造成医保基金损失9034.52元，按照该院综合报销比例69.23%。

（11）川芎嗪：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用川芎嗪与限定支付范围不符的情况，属于超目录限制范围用药，如：向*菊（住院号：0002850）、石*珍（住院号：0003127）、向*英（住院号：0002866）、糜*会（住院号：0003167）、莫*地（住院号：0003050）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及川芎嗪超限定支付范围共计130人次，涉及金额共33734元，已全部抵扣，造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例69.23%。                     

二、过度诊疗                                                    

（1）心肌酶谱常规检查：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在对不具有心肌酶谱检查指征（心脑血管疾病、肿瘤、肝脏肌病、手术、溶栓治疗、肌肉疾病等）的患者进行心肌酶谱检测的情况，属于过度诊疗，如：舒*春（住院号：0004146）、向*芳（住院号：0004141）、颜*树（住院号：0004142）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及心肌酶谱常规检查过度诊疗共计359人次，涉及金额共13311元，造成医保基金损失9215.2元，按照该院综合报销比例69.23%。

（2）B型钠尿肽检查：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在向无指征患者普遍开展B型钠尿肽检查的情况，属于过度诊疗，如：代*明（住院号：0007658）、向*群（住院号：0007661）、刘*奇（住院号：0007666）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及B型钠尿肽检查过度诊疗共计54人次，涉及金额共6966元，造成医保基金损失4822.56元，按照该院综合报销比例69.23%。       

 三、重复收费                                                      

（1）床位费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取床位费次数超过1次的情况，属于重复收费，如：陈*稳（住院号：0005222）、张*英（住院号：0004731）、向*成（住院号：0003034）、谢*桐（住院号：0004125）、田*（住院号：0005592）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及床位费重复收费共计54人次，涉及金额共2720元，已扣1644元，造成医保基金损失239.06元，按照该院综合报销比例69.23%。

（2）住院诊查费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取住院诊查费次数超过1次的情况，属于重复收费，如：刘*新（住院号：0005626）、邓*文（住院号：0005668）、向*凤（住院号：0004742）、瞿*文（住院号：0003491）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及住院诊查费重复收费共计117人次，涉及金额共2083元，已扣1182元，造成医保基金损失260.06元，按照该院综合报销比例69.23%。

（3）护理费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取护理费次数超过1次的情况，属于重复收费，如：代*富（住院号：0004800）、姚*芳（住院号：0005210）、曹*秀（住院号：0002880）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及护理费重复收费共计114人次，涉及金额共1301元，已扣759元，造成医保基金损失141.68元，按照该院综合报销比例69.23%。

（4）输尿管手术与支架置入术：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收费项目中输尿管手术与支架置入术重复收费的情况，属于重复收费，如：肖*英（住院号：0004187）、郑*兵(住院号：0003399）、向*旺（住院号：0004921）、肖*六（住院号：0003762）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及输尿管手术与支架置入术重复收费共计4人次，涉及金额共2219元，造成医保基金损失1536.21元，按照该院综合报销比例69.23%。

四、分解收费

（1）手指点穴：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在对同一部位开展推拿治疗时同时收取手指点穴费用的情况，属于分解收费，如：李*华（住院号：0005046）、印*得（住院号：0004997）、张*红（住院号：0004603）、梅*翠（住院号：0004645）、蔡*秀（住院号：0004607）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及手指点穴分解收费共计2人次，涉及金额共360.83元，造成医保基金损失249.8元，按照该院综合报销比例69.23%。

（2）膀胱冲洗：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取膀胱冲洗同时收取灭菌注射用水费用的情况，属于分解收费，如：李*华（住院号：0002975）、张*香（住院号：0005344）、吉*（住院号：0005633）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及膀胱冲洗分解收费共计18人次，涉及金额共565.1元，造成医保基金损失391.22元，按照该院综合报销比例69.23%。

（3）手术项目内含冲洗盐水：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取手术费用同时收取生理氯化钠溶液费用的情况，属于分解收费，如：肖*英（住院号：0004187）、肖*六（住院号：0003830）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及手术项目内含冲洗盐水分解收费共计9人次，涉及金额共558元，造成医保基金损失386.3元，按照该院综合报销比例69.23%。

（4）甲状腺功能常规检查：根经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取甲状腺功能常规检查同时收取已血清甲状腺素(T4)测定费用的情况，属于分解收费，如：余*新（住院号：0003773）、谢*香（住院号：0003795）、黄*秀（住院号：0003785）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及甲状腺功能常规检查重复收费共计7人次，涉及金额共210元，造成医保基金损失145.38元，按照该院综合报销比例69.23%。

（5）心肌酶谱常规检查：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在取心肌酶谱常规检查同时收取血清肌红蛋白测定费用的情况，属于分解收费，如：颜*树（住院号：0004142）、侯*云（住院号：0004144）、舒*春（住院号：0004146）、张*发（住院号：0004139）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及心肌酶谱常规检查分解收费共计6人次，涉及金额共234元，造成医保基金损失162元，按照该院综合报销比例69.23%。

主要证据及证明事项：

第一组证据：当事人《营业执照》复印件1份、当事人《问题清单》1份，法定代表人瞿洪聚身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：田*德（住院号：0006561）、黄*英（住院号：0006511）、谢*芸（住院号：0006368）、胡*（住院号：0006375）、高*珍（住院号：0006415）等5人病案首页、长期医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（七叶皂苷钠）事实存在。

第三组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：向*秀（门诊号：0020850）、胡*云（门诊号：0023678）、罗*菊（门诊号：0016711）、王*涛（门诊号：0015836）、赵*（门诊号：0017206）、肖*华（门诊号：0016131）等6人门诊收费票据及病史录复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（三磷酸腺苷）事实存在。

第四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：张*珍（住院号：0006064）、覃*燕（住院号：0006060）、王*媛（住院号：0006015）等3人病案首页、临时医嘱单及费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（孟鲁司特钠）事实存在。

第五组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：刘*嘉（门诊号：0021830）、张*妹（门诊号：0020533）、田*文（门诊号：0020948）、董*生（门诊号：0021633）等4人门诊收费票据及门诊处方复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中药饮片）的事实存在。

第六组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：马*汉（门诊号：0022434）门诊收费票据及病史录复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（生脉注射液）事实存在。

第七组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：袁*媛（门诊号：0016212）、陈*英（门诊号：0016263）、邓*林（门诊号：0013188）、向*德（门诊号：0005088）等4人门诊收费票据及门诊处方复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（双黄连口服液）事实存在。

第八组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：卢*敏（住院号：0002903）、谢*妹（住院号：0002786）、向*英（住院号：0002879）、姚*珍（住院号：0002798）、张*秀（住院号：0002901）等5人住院病案首页、临时医嘱及费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（健胃消食片）事实存在。

第九组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：向*芳（住院号：0002780）、舒*秀（住院号：0002782）、陈*英（住院号：0002793）、龚*英（住院号：0002791）、肖*华（住院号：0002784）等5人住院病案首页、长期医嘱单及费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（三磷酸腺苷二钠注射液）事实存在。

第十组证据：患者：卢*亮（住院号：0007366）、张*涵（住院号：0007049）、高*（住院号：0006749）、邓*婕（住院号：0006630）、陈*雨（住院号：0007516）等5人住院病案首页、临时医嘱及费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（开喉剑喷雾剂(儿童型)）事实存在。

第十一组证据：患者：谢*珍（住院号：0006310）、张*英（住院号：0006321）等2人住院病案首页、临时医嘱单及费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（法莫替丁注射剂）事实存在。

    第十二组证据:《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：向*菊（住院号：0002850）、石*珍（住院号：0003127）、向*英（住院号：0002866）、糜*会（住院号：0003167）、莫*地（住院号：0003050）等5人住院病案首页、入院记录及住院病人费用汇总清单复印件，问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（川芎嗪）事实存在。

第十三组证据：患者：舒*春（住院号：0004146）、向*芳（住院号：0004141）、颜*树（住院号：0004142）等3人住院病案首页、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明过度诊疗（心肌酶谱常规检查）事实存在。

第十四组证据：患者：代*明（住院号：0007658）、向*群（住院号：0007661）、刘*奇（住院号：0007666）等3人住院病案首页、临时医嘱单及费用汇总清单复印件，用于证明过度诊疗（B型钠尿肽检查）事实存在。

第十五组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：陈*稳（住院号：0005222）、张*英（住院号：0004731）、向*成（住院号：0003034）、谢*桐（住院号：0004125）、田*（住院号：0005592）等5人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（床位费）事实存在。

第十六组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：刘*新（住院号：0005626）、邓*文（住院号：0005668）、向*凤（住院号：0004742）、瞿*文（住院号：0003491）等4人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（住院诊查费）事实存在。

第十七组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：代*富（住院号：0004800）、姚*芳（住院号：0005210）、曹*秀（住院号：0002880）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（护理费）事实存在。

第十八组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：肖*英（住院号：0004187）、郑*兵(住院号：0003399）、向*旺（住院号：0004921）、肖*六（住院号：0003762）等4人住院病案首页、出院记录及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（输尿管手术与支架置入术）事实存在。

第十九组证据：患者：李*华（住院号：0005046）、印*得（住院号：0004997）、张*红（住院号：0004603）、梅*翠（住院号：0004645）、蔡*秀（住院号：0004607）等5人住院病案首页、长期医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（手指点穴）事实存在。

第二十组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：李*华（住院号：0002975）、张*香（住院号：0005344）、吉*（住院号：0005633）等4人住院病案首页、入院记录、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（膀胱冲洗）事实存在。

第二十一组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：肖*英（住院号：0004187）、肖*六（住院号：0003830）等2人住院病案首页、出院记录及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（手术项目内含冲洗盐水）事实存在。

第二十二组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：余*新（住院号：0003773）、谢*香（住院号：0003795）、黄*秀（住院号：0003785）等3人住院病案首页、医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（甲状腺功能常规检查）事实存在。

第二十三组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：颜*树（住院号：0004142）、侯*云（住院号：0004144）、舒*春（住院号：0004146）、张*发（住院号：0004139）等4人住院病案首页、医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（心肌酶谱常规检查）事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年12月9日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第20号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，造成了医保基金损失。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计33303.8元。

依据《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点：定点医药机构自查自纠发现某项具体违规问题后主动退回医保基金损失，且自整改之日起，后续无此项具体违规问题；第二点：在检查过程中同时满足以下情形的：①某项具体违规问题两年内首次被发现的②在行政处罚立案前及时改正，主动退还医保基金损失的③违法金额在5000元（含）以下，或造成的医保基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%（含）以下的④积极配合检查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的规定。对重复收费、分解收费、超标准收费问题造成医保基金损失小于5000元的不予行政处罚。当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药行为考虑到医生临床实践经验，根据过罚相当原则、处罚和教育相结合的要求，对于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药造成医保基金损参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》中《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点单项基金损失小于5000元的不予行政处罚。当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的法莫替丁注射液，考虑到当事人初次违规及临床医生提供的临床用药指南，根据过法相当的处罚原则给予只追回9034.52元不予行政处罚。鉴于你单位主动交待违法事实、积极配合调查、主动退回违规医保基金，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项、七项，第四十二条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，本机关责令你单位改正上述违法行为，将重复收费、分解收费、过度诊疗等自付部分予以退回患者；并拟对你单位作出行政处罚如下：罚款14037.76元（过度诊疗处1倍行政处罚14037.76元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行  户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                      

账号： 4300150507205250****                                       

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月17日