当事人（姓名或名称）：沅陵万杰医院                             

主体资格证件名称及号码： 52431222587027****                     

住所或地址：沅陵县沅陵镇辰州西街                                          

（单位）法定代表人（主要负责人）：陈*杰                 

2025年9月25日-26日，在民营医疗机构和精神病领域医保基金使用专项检查中对你单位2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行了现场检查，9月26日将《现场检查情况反馈报告》移交我局，涉嫌分解收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、重复收费等四大类20小类问题。2025年10月9日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。经调查发现，当事人存在以下违法事实：

一、分解收费

 （1）葡萄糖测定：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在该院存在同时收取费用的情况，属于分解收费，如宋*利（住院号：ZY0014074）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及电脑血糖监测与葡萄糖测定（血清）分解收费共计2796人次，涉及金额共39560元，减去2024年4月至12月省飞检重复数据和合规数据，本次涉及金额13856元，涉及医保基金9991.56元。2024年省督导飞行检查已退费4578元，核减后造成医保基金损失5413.56元，按照该院综合报销比例72.11%。

（2）心肌酶谱常规：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取心肌酶谱常规检查同时收取血清肌红蛋白测定费用的情况，属于分解收费，如：宋*妹（住院号：ZY0014378）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及心肌酶谱常规检查分解收费共计415人次，涉及金额共15479元，2024年省飞行检查已全部退费，核减后造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例72.11%。

（3）膀胱冲洗：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取膀胱冲洗同时收取灭菌注射用水的费用的情况，属于分解收费，如：瞿*茂（住院号：ZY0011009）、廉*桃（住院号：ZY0011800）、付*生（住院号：ZY0011860）、糜*玖（住院号：ZY0013286）、廉*桃（住院号：ZY0011800）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及膀胱冲洗项目与灭菌注射用水分解收费共计25人次，涉及金额共1606.9元，造成医保基金损失1158.74元，按照该院综合报销比例72.11%。                          

二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算                                                    

（1）复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：李*秀（住院号：ZY0007955）、张*妹（住院号：ZY0010305）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及复方氨基酸注射液超限制用药共计292人次，涉及金额共16677.5元，2024年省督导飞行检查已退费10512.08元予以核减，造成医保基金损失1514.07元，按照该院综合报销比例72.11%。

（2）复方甘草甜素：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用复方甘草甜素(复方甘草酸苷)与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：唐*（就诊号：470595571）、张*（就诊号：516957678）、吕*湘（就诊号：509809634）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及复方甘草甜素超限制用药共计35人次，涉及金额共2773元，2024年省飞检已退费，核减后涉及金额9.8元，造成医保基金损失7元，按照该院综合报销比例72.11%。

（3）艾拉莫德片：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用艾拉莫德片与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：瞿*甲（住院号：ZY0001953）、谢*兰（住院号：ZY0011700）、舒*秀（住院号：ZY0011299）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及艾拉莫德片超限制用药共计4人次，涉及金额共2032.8元，2024年省督导飞行检查已退费1421.79元予以核减，核减后造成医保基金损失44.06元，按照该院综合报销比例72.11%。

（4）脂肪乳注射液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用脂肪乳(C14-24)[指大豆油]与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：瞿*英（住院号：ZY0011344）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及脂肪乳注射液超限制用药共计1人次，涉及金额共112元，2024年省飞检已抵扣80.76元，核减后造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例72.11%。

（5）培哚普利叔丁胺片：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用培哚普利叔丁胺片与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：黄*忠（住院号：ZY0012337）、张*平（住院号：ZY0015713）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及培哚普利叔丁胺片超限制用药共计3人次，涉及金额共556.8元，造成医保基金损失401.51元，按照该院综合报销比例72.11%。

（6）银杏达莫：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取银杏达莫注射液费用天数超14天的情况，属于超限制用药，如：曾*文（住院号：ZY0011567）、谢*英（住院号：ZY0011644）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及银杏达莫注射液超限制用药共计8人次，2024年省飞行检查已退费983.87元，核减后造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例72.11%。

（7）银杏达莫：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在收取银杏达莫注射液费用天数超14天的情况，属于超限制用药，如：曾*文（住院号：ZY0011567）、谢*英（住院号：ZY0011644）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及银杏达莫注射液超限制用药共计26人次，涉及金额共13908.8元，2024年省督导飞行检查已退费13830.4元，核减后涉及金额为78.4元。造成医保基金损失45.22元，按照该院综合报销比例72.11%。

（8）健胃消食片：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在超14岁患者使用健胃消食片的情况，属于超限制用药，如：杨*新（住院号：ZY0000974）、瞿*甲（住院号：ZY0001953）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及健胃消食片超限制用药共计5人次，涉及金额共108.85元，2024年省飞检已全部抵扣，核减后造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例72.11%。

(9)脉络宁注射液：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用脉络宁注射液与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：陈*金（住院号：ZY0012347）、舒*珍（住院号：ZY0009220）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及脉络宁注射液超限制用药共计2人次，涉及金额共258元，造成医保基金损失186.04元，按照该院综合报销比例72.11%。

(10)安宫牛黄丸：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用安宫牛黄丸与限定支付范围不相符的情况，属于超限制用药，如：舒*婷（住院号：ZY0011218）、李*（住院号：ZY0008455）、代*敏（住院号：ZY0011211）、瞿*杰（住院号：ZY0005724）、孙*铠（住院号：ZY0006141）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及安宫牛黄丸超限制用药共计22人次，涉及金额共10777元，2024年省飞检已经全部退回，造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例72.11%。

(11)人血红蛋白：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在使用人血白蛋白与限定支付范围不符的情况，属于超限制用药，如：范*堂（住院号：ZY0009326）、粟*香（住院号：ZY0011981）、张*珍（住院号：ZY0011010）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及人血白蛋白超限制用药共计19人次，涉及金额共3800元，造成医保基金损失2740.18元，按照该院综合报销比例72.11%。       

 三、过度诊疗                                                       

（1）B型钠尿肽：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院向无指征患者普遍开展B型钠尿肽检查的情况，属于过度检查，如：张*珍（住院号：ZY0009158）、林*贞（住院号：ZY0016041）、王*秀（住院号：ZY0016506）、张*明（住院号：ZY0016497）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及B型钠尿肽过度诊疗共计520人次，涉及金额共19584元，2024年省督导飞行检查已退费10860.9元予以核减，造成医保基金损失3261.12元，按照该院综合报销比例72.11%。

(2)比卡鲁胺胶囊：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在女性患者收取男性药品费用的情况，属于过度诊疗，如：王*玉（住院号：ZY0013770）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及比卡鲁胺胶囊过度诊疗共计1人次，涉及金额共253元，造成医保基金损失182.44元，按照该院综合报销比例72.11%。

(3)心肌酶检测:经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在对不具有心肌酶谱检查指征（心脑血管疾病、肿瘤、肝脏肌病、手术、溶栓治疗、肌肉疾病等）的患者进行心肌酶谱检测的情况，属于过度诊疗，如：宋*妹（住院号：ZY0014378）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及心肌酶谱常规检查过度诊疗共计2810人次，涉及金额共16161元，2025年自查自纠已退回703元，核减后造成医保基金损失10950.7元，按照该院综合报销比例72.11%。

四、重复收费      

（1）氧气吸入：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一患者在同一住院周期内平均每日收取辅助通气/氧气吸入类数量大于24的情况，属于重复收费，如：曲*祥（住院号：ZY0013478）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及辅助通气/氧气吸入重复收费共计1人，涉及金额共696元，2024年省飞检已抵扣501.89元，造成医保基金损失0元，按照该院综合报销比例72.11%。

（2）住院诊查费：经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取住院诊查费次数超过1次的情况，属于重复收费，如：龚*俊（住院号：ZY0012861）、赵*岑（住院号：ZY0012730）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及住院诊查费重复收费共计247人次，涉及金额共4225元，2024年省飞检已退回1919.5元，核减后造成医保基金损失1127.15元，按照该院综合报销比例72.11%。

(3)床位费:经现场查阅病历及费用清单等，发现该院存在同一住院周期内平均每日（去除出院日）收取床位费次数超过1次的情况，属于重复收费，如：赵*岑（住院号：ZY0012730）、龚*俊（住院号：ZY0012861）。该院认可其存在此问题。通过大数据分析该院在2023年至2025年期间涉及床位费重复收费共计183人次，涉及金额共1712元，2024年省飞行检查已退费1640元，核减后涉及金额共72元，造成医保基金损失52元，按照该院综合报销比例72.11%。

主要证据及证明事项：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、当事人《医保基金实际报销比例数据测算报告》1份，当事人《问题清单》一份，法定代表人陈*杰身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：患者：宋*利（住院号：ZY0014074）病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明分解收费（葡萄糖测定）事实存在。

第三组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：宋*妹（住院号：ZY0014378）病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（心肌酶谱常规检查）事实存在。

第四组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：如：瞿*茂（住院号：ZY0011009）、廉*桃（住院号：ZY0011800）、付*生（住院号：ZY0011860）、糜*玖（住院号：ZY0013286）、廉*桃（住院号：ZY0011800）等5人病案首页及病人住院费用汇总费用清单，用于证明分解收费（膀胱冲洗）事实存在。

第五组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：李*秀（住院号：ZY0007955）、张*妹（住院号：ZY0010305）等2人病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)）的事实存在。

第六组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：唐*（就诊号：470595571）、张*（就诊号：516957678）、吕*湘（就诊号：509809634）等3人就诊病案首页及费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方甘草甜素）事实存在。

第七组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：瞿*甲（住院号：ZY0001953）、谢*兰（住院号：ZY0011700）、舒*秀（住院号：ZY0011299）等3人病案首页、出院记录、临时医嘱及住院病人费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（艾拉莫德片）事实存在。

第八组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：瞿*英（住院号：ZY0011344）住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（脂肪乳注射液）事实存在。

第九组证据：《药品说明书》；患者：黄*忠（住院号：ZY0012337）、张*平（住院号：ZY0015713）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（培哚普利叔丁胺片）事实存在。

第十组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：曾*文（住院号：ZY0011567）、谢*英（住院号：ZY0011644）等2人住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录、临时医嘱及费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（银杏达莫）事实存在。

第十一组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：曾*文（住院号：ZY0011567）、谢*英（住院号：ZY0011644）等2人住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录、临时医嘱及费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（银杏达莫）事实存在。

    第十二组证据:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021）》；患者：杨*新（住院号：ZY0000974）、瞿*甲（住院号：ZY0001953）等2人住院病案首页、出院记录、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件一份，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（健胃消食片）事实存在。

第十三组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：陈*金（住院号：ZY0012347）、舒*珍（住院号：ZY0009220）等2人住院病案首页、出院记录、长期医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（脉络宁注射液）事实存在。

第十四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022）》；患者：舒*婷（住院号：ZY0011218）、李*（住院号：ZY0008455）、代*敏（住院号：ZY0011211）、瞿*杰（住院号：ZY0005724）、孙*铠（住院号：ZY0006141）等5人住院病案首页、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（安宫牛黄丸）事实存在。

第十五组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：范*堂（住院号：ZY0009326）、粟8香（住院号：ZY0011981）、张*珍（住院号：ZY0011010）等3人住院病案首页、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（人血白蛋白）事实存在。

第十六组证据：患者：张*珍（住院号：ZY0009158）、林*贞（住院号：ZY0016041）、王*秀（住院号：ZY0016506）、张*明（住院号：ZY0016497）等4人住院病案首页、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，自查报告、转账凭证用于证明过度诊疗（B型钠尿肽）事实存在。

第十七组证据：患者：王*玉（住院号：ZY0013770）住院病案首页、出院记录、临时医嘱单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明过度诊疗（比卡鲁胺胶囊）事实存在。

第十八组证据：《诊断学》；患者：宋*妹（住院号：ZY0014378）住院病案首页及病人住院费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，2025年自查自纠报告，用于证明过度诊疗（心肌酶谱检测）事实存在。

第十九组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：曲*祥（住院号：ZY0013478）病案首页、出院记录、长期医嘱单及病人住院费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（辅助通气/氧气吸入）事实存在。

第二十组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：龚*俊（住院号：ZY0012861）、赵*岑（住院号：ZY0012730）病案首页及病人费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明重复收费（住院诊查费）事实存在。

第二十一组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》；患者：赵*岑（住院号：ZY0012730）、龚*俊（住院号：ZY0012861）等2人病案首页及病人费用汇总清单复印件，2024年省医疗保障基金自查自纠专项督导飞行检查沅陵万杰医院问题清单，用于证明重复收费（床位费）事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年12月9日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第19号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，造成了医保基金损失。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计27083.79元。

依据《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点：定点医药机构自查自纠发现某项具体违规问题后主动退回医保基金损失，且自整改之日起，后续无此项具体违规问题；第二点：在检查过程中同时满足以下情形的：①某项具体违规问题两年内首次被发现的②在行政处罚立案前及时改正，主动退还医保基金损失的③违法金额在5000元（含）以下，或造成的医保基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%（含）以下的④积极配合检查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的规定。对重复收费、分解收费、超标准收费问题造成医保基金损失小于5000元的不予行政处罚。当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药行为考虑到医生临床实践经验，根据过罚相当原则、处罚和教育相结合的要求，对于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药造成医保基金损参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》中《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点单项基金损失小于5000元的不予行政处罚。鉴于你单位主动交待违法事实、积极配合调查、主动退回违规医保基金，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项、七项，第四十二条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，本机关责令你单位改正上述违法行为，将重复收费、分解收费、过度诊疗等自付部分予以退回患者；并拟对你单位作出行政处罚如下：罚款19807.82元（其中对分解收费造成医保基金损失的葡萄糖测定处1倍行政处罚5413.56元，过度诊疗造成医保基金损失处1倍行政处罚14394.26元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行  户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                      

账号： 4300150507205250****                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月17日