沅陵县“紫东仁府”房地产建设项目“5.20”车辆侧翻事故调查报告

 

2021年5月20日16时许，沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目25#楼正前方（以下简称“紫东仁府”房地产开发项目），在卸砖过程中一叉车发生侧翻事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建筑工程安全生产管理条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经沅陵县人民政府批准，成立了由沅陵县市场监督管理局党组书记、局长张卫君同志担任组长，县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县住建局、县总工会、沅陵镇人民政府等单位有关负责人组成的沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目“5.20”车辆侧翻事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请县检察院派员参加。

5月21日，沅陵县人民政府根据事故类型，以批复的方式成立了沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目“5.20”车辆侧翻事故调查组，明确以沅陵县市场监管局牵头对事故进行调查，5月24日，调查组召开第一次会议，确定调查方案，明确调查组成员和分工。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，从5月25日开始本次事故调查组分三个小组对“紫东仁府”房地产开发项目经理、技术负责人、材料员、安全员、叉车产权单位（孝坪镇金山砖厂）、叉车司机、项目供货方（沅陵县锐鑫建材贸易有限公司）法人、供货方业务员等17名事故相关人员进行分别询问，县纪委监委对沅陵县建设工程质量监督站进行了履职调查，同时邀请相关技术专家到事发现场对事故叉车进行检验并对事故原因进行分析。查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故责任和性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故概述

（一）事故发生时间：2021年5月20日16时许。

（二）事故发生地点：沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目建设工地。

（三）事故类型：建筑施工工地一般车辆伤害事故。

（四）事故伤亡人数及直接经济损失：死亡1人，直接经济损失180万元。

二、事故相关单位基本情况

    1、怀化兴业建设有限责任公司。该公司成立于2002年03月14日，注册资本伍仟零柒万肆仟捌佰元，公司统一社会信用代码：914312007459170916，法定代表人：杨丽，经营范围：建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；凭本企业有限资质从事房地产开发经营；装修装饰工程；景观工程；幕墙、钢结构、亮化工程的设计及施工。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，住址：怀化鹤城区玉溪路257号。2020年1月18日怀化兴业建设有限责任公司与沅陵晨辉房地产开发有限责任公司签订建设工程施工合同，2020年3月1日怀化兴业建设有限责任公司成立怀化兴业建设有限责任公司沅陵分公司，由曾芬阳任负责人，并于2021年4月15日成立怀化兴业建设有限责任公司沅陵县辰州水郡项目部，由佘赤任建造师担任项目负责人。怀化兴业建设有限责任公司为沅陵县“紫东仁府”房地产建设项目施工总承包方。

2、沅陵县锐鑫建材贸易有限公司。该公司成立于2020年5月28日，公司统一社会信用代码：91431222MA4RCPJ46R，法定代表人：全宏权，经营范围：开关、插座、接线板、电线电缆、绝缘材料、电动工具、五金工具、木材、建筑模板、木制品、陶瓷制品、卫生洁具、橡塑制品、化工原料、办公家具、办公设备、文体用品、阀门、紧固件、建筑材料、建筑装饰材料、钢材、石材、水泥、家具销售。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。沅陵县锐鑫建材贸易有限公司为沅县“紫东仁府”页岩砖供应商（包运输和装卸），与怀化兴业建设有限责任公司签订了购销合同。

3、孝坪镇金山砖厂。该砖厂经营者为张英侠，组成形式为个体工商户，注册日期：2018年08月15日，统一社会信用代码92431223MA4PTJX07M，经营场所：湖南省辰溪县孝坪镇板桥村，经营范围：红砖、空心砖生产销售。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。是事故叉车的产权单位。

4、湖南省怀化市建设工程监理有限公司。该公司成立于2000年10月12日，法定代表人：杨煊，经营范围房屋建筑工程监理甲级及市政公用工程监理甲级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务（有效期至2024年06月03日止）；工程建设技术咨询；工程造价咨询（乙级）[有效期至2021年12月17日止]；工程招标代理；政府采购代理；人民防空工程建设监理乙级（有效期至2025年01月05日止）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91431200722573366H。2001年3月27日成立湖南省怀化市建设工程监理有限公司沅陵分公司，统一社会信用代码：914312227279670520，胡学勇任湖南省怀化市建设工程监理有限公司沅陵县分公司负责人。2019年湖南省怀化市建设工程监理有限公司沅陵分公司与沅陵县晨辉房地产开发有限公司签订了沅陵县辰州水郡1#、2#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、17#、25#、26#栋监理合同，合同监理任务自2019年12月18日开始实施，至2022年12月18日完成。任命张宗友为总监，刘致诚为专监，邓卫国为监理员。

三、事故现场情况

事故发生在沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目25#楼正前方，规划上25#楼正前方是滨江大道，目前该道路没有通车，施工单位将临近施工范围的一段滨江大道与施工工地合在一起作为施工场地，滨江大道靠沅江一侧无护栏和防护措施，施工场地两端设置有围挡。道路为20cm厚水泥路面，平整无坑洼，水泥路面与河堤泥土面产生20cm高台阶，河堤呈斜坡状延伸，延伸约5米有一条宽1.5米的步行道，再一直延伸至沅江（见下图）。

车辆侧翻河堤位置

 四、事故发生经过及应急救援处置情况

   （一）事故发生经过。

2021年5月19日，怀化兴业建设有限公司沅陵县“紫东仁府”项目供货方沅陵县锐鑫建材贸易有限公司业务员电话联系湘N1F959司机张寒（死者），要求其从吉首市泸溪县浦市镇一砖厂运送一车240*190*90的页岩砖到沅陵县“紫东仁府”工地，5月20日上午，死者张寒将砖运送至沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目25#楼正前方滨江大道边停靠，然后驾驶从孝坪镇金山砖厂借来的一台叉车进行卸砖作业，16时许死者张寒驾驶叉车在卸砖过程中在河堤边水泥路面倒车行驶时，因未在路中间保持直线行驶，将叉车驾驶倒至路边缘，导致叉车左后轮掉下水泥路面与泥土路面形成的台阶，叉车重心偏离发生侧翻，导致事故发生。（见下图）

 

车辆翻车现场图

 

   （二）事故信息接报及前期应急处置情况。

    2021年5月20日16时05分，“紫东仁府”二期房地产开发项目技术负责人杜斌拨打了120急救中心电话，几分钟后沅陵县人民医院急救车赶到现场后进行查看，查看后宣布张寒已经没有生命体征了，随后沅陵县城东派出所、县应急管理局指挥中心、县住建局、县质监站等单位和相关部门赶到现场进行善后处理，张寒家属当晚赶到沅陵。5月21日通过协商，张寒家属签订了赔偿协议，赔付到位后张寒家属离开沅陵，截止到6月15日家属情绪稳定，未发生社会舆情。

    五、事故原因分析。经调查，张寒驾驶叉车，在倒车过程中倒车至道路边缘，左后轮掉下水泥路面与泥土路面形成的台阶，叉车重心偏移，侧翻过程中货叉向上抬起，车身向左侧翻，张寒从叉车左侧跳车，跳车时被货叉猛烈撞击，致张寒双侧胸壁大面积塌陷，双侧肋骨多处骨折，经鉴定，符合钝性暴力作用所致损伤，因闭合性血气胸而急性死亡。

（一）事故直接原因。

张寒操作不当和不安全的自救行为是造成事故的直接原因。

（二）事故间接原因。

1、怀化兴业建设有限责任公司对进入施工区域车辆和人员未进行排查管控，项目施工现场未进行封闭，擅自将沿河路段作为施工工地，且沿河边未设置安全警示标志,对事故发生负有管理责任。

2、沅陵县锐鑫建材贸易有限公司未安排专人进行卸砖作业，也未对张寒进行安全教育和培训，未对制止张寒的行为对事故发生负有管理责任。

3、孝坪镇金山砖厂将叉车停放在沅陵县，长期将叉车钥匙放于叉车座位下方，对叉车使用情况失管、失控。致使叉车租用（借用）给不具备叉车作业能力的张寒，对事故发生负有管理责任。

4、湖南省怀化市建设工程监理有限公司虽然发现项目施工单位施工现场未完全封闭，对进入工地人员失管失控，并在监理例会里提出相关问题，但是未对安全隐患进行闭环管理，致使施工现场长期未封闭，人员随意进入，对事故发生负有管理责任。

5、沅陵县建设工程质量监督站未认真履行安全生产监督职责，对材料供应商机械设备进场的核查验收工作重视不够，对施工方怀化兴业有限责任公司车辆进场没有进行严格登记和查验的安全隐患问题，没有监督彻底整改层层落实到位，对“紫东仁府”房地产开发项目“5.20”叉车侧翻事故负有监管责任。承担事故间接原因监管责任。

综上，经调查组认定沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目“5.20”车辆侧翻事故是一起安全生产责任事故。

六、对有关单位和责任人员的处理意见

（一）建议不予追究责任的人员。张寒操作不当和不安全的自救行为，对事故发生负有主要责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）怀化兴业建设有限责任公司。对进入施工区域车辆和人员未进行排查管控，未落实门卫值守管理制度，施工现场未进行封闭，沿河路段未设置安全警示标志。对事故发生负有安全管理责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十八条规定，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百零玖条第（一）项做出行政处罚。

（三）沅陵县锐鑫建材贸易有限公司。沅陵县锐鑫建材贸易有限公司与怀化兴业建设有限责任公司沅陵县分公司签订购销合同，由沅陵县锐鑫建材贸易有限公司负责货物运算、装卸费用。沅陵锐鑫建材贸易有限公司未安排专人进行卸砖作业，也未对张寒进行安全教育和培训。未对制止张寒的行为。违反了《安全生产法》二十五条规定，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百零玖条第（一）项进行处罚。

（四）孝坪镇金山砖厂。孝坪镇金山砖厂购入两台叉车，其中一台长期在砖厂内使用，另一台放在由砖厂供砖的工地卸砖使用，调查人员通过现场调查发现孝坪镇金山砖厂安全管理混乱，对其所属的叉车也未按《中华人民共和国特种设备安全法》及相关安全技术规范要求办理使用登记、进行检验等，砖厂未制定任何安全管理制度，未对人员进行培训。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三、三十四和四十条等相关规定，建议由县市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项进行处罚。

（五）湖南省怀化市建设工程监理有限公司沅陵分公司。湖南省怀化市建设工程监理有限公司沅陵分公司未切实履行监理职责，发现问题但未采取有效措施消除隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条相关规定，建议由沅陵县安全生产委员会给予黄牌警告，并进行通报。

（六）沅陵县建设工程质量监督站。未切实履行监管职责，建议由沅陵县住建局党组给予其黄牌警告，并进行通报。

（七）佘赤，怀化兴业建设有限责任公司沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目建造师和项目实际负责人。未落实公司门卫值守管理制度，对外来车辆和人员未进行检查，项目施工现场未进行封闭，且沿河边未设置安全警示标志。致使张寒驾驶车辆进入施工现场作业，对事故发生负有责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款规定，建议县住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款、第三款做出行政处罚。

（八）全宏权，沅陵县锐鑫建材贸易有限公司法定代表人。未安排专人进行卸砖作业，也未对张寒进行安全教育和培训，未制止张寒的不安全行为，违反了《安全生产法》第十八条规定，建议由县应急局依据《安全生产法》第九十二条相关规定对其作出上一年度收入30%的罚款。

（九）张英侠，孝坪镇金山砖厂法人代表。作为叉车所有权人，未能按《中华人民共和国特种设备安全法》及相关安全技术规范要求办理使用登记、进行检验，未制定任何安全管理制度，未对人员进行培训等。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三、三十四和四十条规定，建议县市场监管局依据管辖权限依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条对其作出上一年度收入30%的罚款。

（十）胡学勇，湖南省怀化市建设工程监理有限公司沅陵分公司负责人。作为监理公司负责人未切实履行监理职责，发现问题但未采取有效措施消除隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，建议由县应急局依据《安全生产法》第九十二条相关规定对其作出上一年度收入30%的罚款。

（十一）刘介凡，县人大代表，沅陵县建设工程安全质量监督站站长。作为站长未严格督查下级认真履行安全生产监督职责，对材料供应商机械设备进场的核查验收工作重视不够，对施工方怀化兴业有限责任公司车辆进场没有进行严格登记和查验的安全隐患问题，没有监督彻底整改层层落实到位，对“紫东仁府”房地产开发项目“5.20”叉车侧翻事故负有一定的监管责任，建议由沅陵县住建局给予刘介凡警示约谈。

（十二）石秋生，农工民主党员，沅陵县建设工程质量监督站副站长，“紫东仁府”项目建设监管现场小组组长，未认真履行安全生产监督职责，对材料供应商机械设备进场的核查验收工作重视不够，对施工方怀化兴业有限责任公司车辆进场没有进行严格登记和查验的安全隐患问题，没有监督彻底整改层层落实到位，对“紫东仁府”房地产开发项目“5.20”叉车侧翻事故负有一定的监管责任，建议由沅陵县住建局给予石秋生警示约谈。

（十三）梁德军，沅陵县建设工程质量监督站办公室主任，“紫东仁府”项目建设监管现场小组成员，未认真履行安全生产监督职责，对材料供应商机械设备进场的核查验收工作重视不够，对施工方怀化兴业有限责任公司车辆进场没有进行严格登记和查验的安全隐患问题，没有监督彻底整改层层落实到位，对“紫东仁府”房地产开发项目“5.20”叉车侧翻事故负有一定的监管责任，建议由沅陵县住建局给予梁德军警示约谈。

七、防范措施及建议

（一）建筑施工单位严格落实各项安全管理制度。怀化兴业建设有限责任公司要严格落实安全隐患排查治理制度，及时发现整改，并向从业人员通报，严格落实安全生产主体责任，对外来车辆人要严格检查，对进入施工区域车辆人员要安排专人全程管理，安全管理人员要认真排查隐患，不得走过场，对区域内要全方位排查，主要负责人要督促各岗位人员严格执行各项管理制度和操作规程，防止类似事故再次发生。

（二）沅陵县锐鑫建材贸易有限公司要严格遵守法律法规规定。不得违规雇佣无资质的机械设备及不合要求的操作人员，对违章操作、无证上岗的人员要及时制止纠正，不得只顾经营忽视安全管理，要把安全放在首位，对事故发生要举一反三，建立各项安全管理制度，对雇佣车辆及人员要严格审查，不符合要求的坚决不得使用，全面提高安全意识，与相关生产经营单位要相互配合，加强对车辆人员安全管理。

（三）相关部门严格落实安全监管责任，确保履职尽责。

市场管理部门要强化风险管控机制建设，加强对特种设备使用单位的安全监管，督促其全面履行安全主体责任。要按照“强执法防事故”专项行动和“零容忍、全覆盖、严执法、重实效”的工作要求，坚持问题导向、深化隐患排查，对非法违法、违规违章行为严惩，形成依法严格监管执法的高压态势。

住建部门加强对建筑施工特种设备运行使用情况监督管理，对无证上岗、违章操作要从严查处，督促检查企业落实各项安全管理制度，加强对企业安全管理人员，现场监理人员在岗履职执法检查，对不在岗履职，履职不认真的要从重处罚，全面要求落实企业安全生产主体责任。

各乡镇人民政府要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的原则”，严格落实属地责任，对发现违规使用、操作特种设备行为要及时告知相关监管部门，认真履行属地管理责任，加强对特种设备使用环节的安全监管，大力排查治理特种设备事故隐患，坚决遏制和有效防范各类生产安全事故发生。

公安交管部门要加强对特种车辆上道路行驶的监管，对发现无证驾驶和违反交通法规的特种车辆要从严查处，杜绝特种车辆发生道路交通事故。

         

 

 

                  沅陵县“紫东仁府”房地产开发项目

                      “5.20”车辆侧翻事故调查组

                            2021年6月4日