2026年上半年，沅陵县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大及中央、省、市医保工作会议精神，紧扣“保基本、强基层、惠民生、严监管”工作主线，统筹推进待遇保障、基金监管、集采落地、经办服务等重点任务，各项工作取得阶段性成效，现将上半年工作情况总结如下：

一、上半年工作开展情况

（一）聚焦民生兜底，待遇保障精准落地

困难群众医保全覆盖。今年上半年，全县特困人员、农村低保对象、防返贫监测对象国家基本医疗保险实现全覆盖。在集中参保缴费期内，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民医保的个人缴费部分给予了全额资助，对低保对象、最低生活保障边缘家庭成员、乡村振兴防止返贫监测对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，按50%的比例给予了资助。按政策共计资助40134人参保，资助金额1061.22万元，资金已经全部上解到市财政局社保基金专户。

三重保障政策全面落实。基本医疗保险和大病保险实现全国范围内医保定点医疗机构直接结算，参保群众出院时直接在医保定点医疗机构报销住院医疗费用。对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的医疗救助对象按规定进行医疗救助。开展因病返贫致贫风险监测预警，合力防范因病返贫致贫风险。

惠民数据报送规范高效。严格按照市局要求，按时上报职工医保门诊共济保障制度改革进度、医疗救助工作进度、乡村振兴工作进度、“为民办实事”项目进展等各类报表60余次，数据准确率、报送及时率均达100％，为上级决策提供有力支撑。

（二）深化集采改革，医药价格平稳可控

一方面集采工作常态化推进。上半年累计完成国家组织冠脉支架接续采购、京津冀“3＋N”联盟止血材料、重庆联盟输尿管支架等10余类医用耗材集采协议量核定与落地执行，完成1－8批集采药品协议期满品种接续采购、河南联盟可替代药品数据填报等工作，中选产品采购量执行率达95％以上，有效降低群众用药负担。

另一方面价格监管持续发力。巩固零售药店“阴阳价格”整治成果，依托省级平台开展大数据监测，将药品价格指数稳定控制在1.28以内，上半年累计排查异常药品988个，全部督促整改到位。同步完成集采结余留用资金测算拨付，激发医疗机构报量积极性。

（三）筑牢安全防线，基金监管提质增效

专项整治动真碰硬。深入开展医保基金管理突出问题集中整治，完成“挂床住院”专项检查收尾，覆盖全县所有定点医疗机构，形成专项报告并依法依规处置违规机构；开展精神病类医疗机构、定点药店“8＋3”、药品追溯码全覆盖核查等专项检查，上半年累计追回违规医保基金885.7万元，实施行政处罚46.39万元，收取违约金3.77万元，立案移交司法线索2条。

长效监管机制逐步健全。建立“每月调度、每月研判、每月通报”工作机制，推广应用智能监管模型，实现异常数据实时预警。督促定点医疗机构完善内部管理制度，从源头遏制违规行为。上半年基金运行总体安全可控：城乡居民医保基金收入22188.53万元、支出21195.54万元，结余992.99万元；城镇职工医保基金收入13406.26万元、支出8402.94万元，结余5003.32万元。

问题整改扎实推进。针对全市医保基金管理突出问题整治通报问题，制定4方面整改措施，拉网式排查风险隐患。三项资金绩效整改按节点推进：城乡居民医保补助资金迟报问题已完成整改，能力建设资金拨付流程优化提速，医疗救助资金执行率稳步提升，重点对象救助比例达标，困难群众就医个人支付比例稳中有降。

（四）优化经办服务，便民效能持续提升

智慧医保推广成效显著。上半年全县两定机构医保总结算673029笔，医保电子凭证结算率达56.68％，移动支付突破1.76万笔；“网厅办”“掌上办”服务拓展至单位参保登记、职工关系转移等高频事项，累计线上办理业务2951人次，群众办事便利度大幅提升。

业务流程持续优化。精简经办流程，缩短办理时限，规范处方流转、药品溯源码上传、医保支付资格人员信息备案等工作。建立医保系统定期巡检机制，及时处理系统故障，保障省级信息平台稳定运行。

宣传培训深入人心。制定2026年医保基金监管集中宣传月活动方案，开展多形式政策宣传；编制居民／职工医保政策宣传资料，针对偏远地区群众开展精准宣讲，累计解答群众咨询2000余人次。

二、下半年工作打算

下半年，我局将继续秉持“便民、高效、规范、廉洁”理念，紧盯目标任务，补短板、强弱项，全力推动医保事业高质量发展：

持续深化待遇保障。动态监测困难群体参保情况，确保新增对象及时纳入保障范围；加快医疗救助资金拨付进度，6月底前资金执行率达到序时进度，完成重点救助对象住院费用补差，确保政策范围内自付费用年度救助比例达标。

强化全链条基金监管。闭环处置省市交叉检查、国家飞检反馈问题，加密日常稽查频次，健全药品追溯常态化核查机制；严厉打击虚假诊疗、过度医疗、诱导住院等行为，保持欺诈骗保高压态势。

加快集采与支付方式改革。督导医疗机构落实集采约定采购量，跟进骨科创伤等耗材接续采购；全面落地DIP支付方式改革，完成政策培训、系统调试，优化结算流程，提升基金使用效益。

优化经办服务体系。加大医保电子凭证推广力度，力争年底结算率达60%以上；深化业务流程再造，推进经办服务标准化建设；创新政策宣传方式，依托村（社区）网格员开展“点对点”宣讲，切实提升群众获得感。

抓实问题整改与协同联动。持续跟踪三项资金绩效整改成效，杜绝同类问题反弹；加强内部股室协同，高效落实上级交办的临时性任务，确保全年各项目标任务圆满完成。

强化乡村振兴医保引领。坚持以人民为中心的发展思想，坚持守底线、防风险、促衔接、惠民生，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行、精准帮扶，强化基本医保三重制度综合保障，确保不发生因病规模性返贫致贫，助力推进乡村全面振兴，扎实推动共同富裕。全面做好待遇筛查工作，确保“应享尽享”。