2024年以来，在省市医保局的精心指导下，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的二十大及历次全会精神和习近平总书记关于医疗保障的重要论述，坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，以高质量发展为目标，以县委巡察整改为契机，扎实推进各项工作，致力于完善医疗保障体系、提升医疗保障水平、加强医保基金监管、优化医保服务质量等，在保障人民群众医疗权益方面发挥了关键作用。现将工作开展情况汇报如下：

一、2024年工作完成情况

（一）同心向党，锻造政治意志“钢铁墙”。一是打牢理论“充电桩”，强化理论武装，深化理论学习教育。深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，认真学习习近平总书记近期重要讲话重要指示，贯彻落实中央主题教育总结会议精神，进一步巩固拓展主题教育成果，做好主题教育后半篇文章。二是立严责任“军令状”，严格责任落实，筑牢意识形态防线。完善领导班子成员分工，再次明确党组书记是落实意识形态工作第一责任人，班子成员是分管领域直接责任人；严格落实“十个纳入”，把意识形态工作纳入领导班子民主生活会、班子成员述职报告内容。三是建好舆情“瞭望哨”，研究召开意识形态暨网络舆情专题会议，分析研究当前医保方面舆情要点，建立网络舆情和信访接待工作专班，明确责任分工，抓实抓好工作落实，应对网络舆情，坚持每月报送舆情风险排查表。

（二）固本强基，绷紧党风廉政“纪律弦”。一是筑牢廉政“压舱石”，县医保局始终将党风廉政建设作为工作的重中之重，坚定不移地执行“一岗双责”责任制，构建了以主要领导亲自挂帅、分管领导具体执行的垂直管理架构。二是配齐党纪“加油站”，持续深化党风廉政建设，通过“三会一课”、主题党日、党建活动等多元化方式，不断巩固和拓展党纪学习教育成效。三是擦亮作风“自检镜”，进一步强化干部队伍的作风建设，加强内部监督和自我检查，通过定期的自查自，纠，及时发现和纠正工作中的不足，为全县医保政策的精准执行和高效服务提供坚实的队伍保障。

（三）多措并举，唱响政策宣传“主旋律”。一是制作宣传资料。县医保局制定了多项文字、音视频宣传资料，共计10万余份，制作经办服务下沉事项操作流程“口袋书”1000份，制作并推送经办服务操作流程短视频20个。二是多方协同联动。在全县21个乡镇开展“集中宣传月”培训活动，培训乡村振兴工作队、乡镇干部、村组干部及定点医药机构工作人员共计6000余人。三是在医保缴费方面充分发挥“互联网+医保服务”模式，全面大力推广使用微信小程序、APP、银行智能POS机、网上银行、手机银行及城区内银行柜面缴费等渠道；坚持线上线下“两条腿”走路，要求各乡镇及村组干部必须走村入户、上门开展收缴工作为城乡居民全时段提供参保缴费服务。四是要求每个乡镇和450多个村（社区）都要有1名以上能熟练掌握参保缴费政策、要点及操作流程的工作人员，为没有或者不会用手机上网缴费的老年人开展现场代缴工作,避免由于操作不便而放弃缴费问题的发生，提高群众满意度。

（四）严格执法，系好基金监管“安全带”。县医保局常态化开展全覆盖日常监管，将日常监管与部门联合监管有机结合，积极配合省飞检、市交叉、县双随机、一公开、县委巡查、审计等专项检查。全年进行“双随机、一公开”检查1次，日常巡查40多次，夜查房20余次，接受省市专项检查2次。截止到目前，对全县64家定点医疗机构、118家定点零售药店和404家村卫生室的医保基金使用情况开展自查自纠，下发串换项目、重复收费、超标准收费、分解收费、过度诊疗、过度检查等六大类106项问题清单，41家医药机构主动退回违规使用的医保基金163.24万元。以自查自纠零报告及日常审核中有疑似数据异常的定点医药机构为重点，联合开展医保基金违法违规行为专项检查，共行政立案31起，结案27起，追回医保基金417．21万元，行政处罚244．13万元，解除服务协议7家，暂停服务协议4家，移送公安刑事立案2人。

（五）用心用情，夯实乡村振兴“基本盘”。一方面落实参保资助。在集中参保缴费期内，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、最低生活保障边缘家庭成员、乡村振兴防止返贫监测对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，按50%的比例给予资助，确保困难对象以及稳定脱贫人口全部纳入基本医疗保险覆盖范围。另一方面是落实“三重保障”。对特困人员和低保对象的大病保险实施倾斜政策。

（六）强化管理，确保基金收支“稳着陆”。一是坚持“预算精”。严格按照当年度基金收入情况，做好基金支出预算，特别对57家实行DIP结算管理医院总额预算，召开多次中心主任会议讨论，报请局党组研究通过。对2家精神病医院实行总额预算、床日付费相结合的结算方式，尽量压缩和控制成本，把好基金使用第一关，促进医院高质量发展。二是确保“支得好”。截至2024年11月，城镇居民基本医疗保险基金收入46675.64万元，基金支出38675.63万元，。基金本年结余8000.01万元，累计结余39053.74万元。城镇职工基本医疗保险收入17935.77万元。基金支出16922万元。基金本年结余1013.77万元，累计结余23710.66万元。三是做到“管得住”。常态化开展全覆盖日常监管，积极配合省飞检、市交叉、县双随机、一公开等专项检查。向县卫健局、县医保局下发检察建议书，督促建立《沅陵县建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》等制度机制11项。县医保局成立了行政处罚集体讨论和案件审查委员会，建立了医保部门常态化监管、相关部门联合监管、社会力量协同监管、医药机构自我监管、大数据智能监管等五项机制。

（七）精益求精，打磨管理服务“金招牌”。一是做好“心服务”。推行经办大厅暖心服务制、经办人员培训考评制等五项机制，规范医保经办服务窗口行为，真正实现“一次、一站、一门、一窗、一网”通办的目标。二是织好“一张网”。2024年下沉事项28项，湖南省医疗保障基层服务平台“一张网”已经实现省、市、县、乡、村五级全覆盖，并与湖南省政务服务网全面融合对接，真正打造了15分钟医保服务圈。三是增速“双通道”。特殊病种、双通道实行按月评审，除二级医院外，增加服务窗口多头受理申报资料，让患者能在最短的时间内享受待遇。全年共评审审批特殊病种3275份，双通道1274份，1683人次享受“双通道”药品报销，基金支出670.82万元。全年发放生育津贴163人次，基金支付454万元，让产妇在产假期间没有后顾之忧。全县62家定点医院实现省内异地就医直接结算，13家实现跨省异地就医直接结算，慢特病门诊跨省直接结算由5种增加至10种，让20万异地就医人员真正实现“医路同行”。

（八）锐意创新，跑出改革发展“新速度”。2024年，县医保局以“两减少两创新”推进医保服务提质增效。一是做好“瘦身提速”。一方面改造升级经办服务大厅，将原来环形设置的28个窗口精简为7个，其中综合窗口4个，全年综合窗口办件27996件，其中即办件22116件，承诺件5880件，满意度100%。另一方面开发免填单模块，从根本上解决了60岁以上老人的申报填表之苦。全年享受免填单模块3498人次，满意度100%。二是做好“创新提效”。一方面对全县的定点医药机构全面实行“线上”报账制度。通过线上进行申报，所有的盖章、审核、签字、打款等流程即可在48小时以内全部完成，极大地方便了定点医药机构。全年享受线上报账640家，基金支付约4亿元。同时将以日常考核和系统取数据为主的线上考核代替以往分组集中现场考核，极大提高了医药机构获得感和满意度。2024年线上考核180家，其中优秀率30%，扣除预留金和超定额扣款312万元。

（九）精准谋划，做对带量采购“运算题”。一是积极参与，广泛报量。我县50家公立医疗机构积极投身于带量采购工作，近30个批次的报量工作涵盖了第十批国家组织药品集中采购品种需求量报量以及湖南省市际联盟集中带量采购医用胶片等5种低值医用耗材医院采购数据填报等众多项目。 二是高效执行，周期完成。共完成国采第四、五、七协议未到期等20多个批次的药耗采购周期，并且约定量完成率均达到100%以上。三是超额完成，考核满分。其中大抓落实考核批次中的国家组织第四批集中带量采购协议未到期(第三采购年度)完成率是228.59%，国家组织第五批集中带量采购协议未到期(第三采购年度)完成率是178.45%，国家组织第七批集中带量采购协议未到期（第二采购年度）完成率是161.36%，三个批次总的完成率是187.63%，按照计分规则完成率在100%-200%计满分，我县在满分范围内。这体现出我县在带量采购工作中不仅是完成任务，更是超越预期，为整体的带量采购工作交上了一份满意的答卷。

（十）强化担当，筑起信访维稳“防火墙”。一是政策宣教，源头预防。通过向民众普及医保政策知识，让民众了解医保相关规定，从源头上减少因误解政策而产生的信访事件，使医保政策成为预防信访矛盾产生的预防针。二是专人负责，精准应对。派业务骨干专门负责经办信访维稳工作，在面对各类信访问题时能够做到精准应对。在不同的信访领域，针对不同的信访诉求进行有效的解答和处理。三是化解萌芽，维稳贡献。特别在破产改制企业、残军、职工门诊统筹等方面以政策教人、以法律服人，成功将大量信访事件化解在萌芽阶段。全年化解灯芯绒厂、橡胶厂信访事件5起，残军集体上访事件4起，个人因医保政策问题上访事件50起，及时扑灭信访事件的小火苗，维护了全县信访维稳工作的稳定大局。

二、工作中存在不足

（一）医保监管力量不足。我县参保人数48万，全县现有定点医药机构183家，村卫生室553家，医保欺诈骗保行为时有发生，但是我局基金监管专职人员仅3人，医药、信息专业人员缺乏，难以保证监督管理的力度、深度和覆盖面，监管压力极大。同时，我局没有行政执法车辆，极大程度上的限制了突击查房、夜查房。

（二）基层医保服务能力不足。受制于财力、物力、编制的影响，基层医保经办机构往往面临人员不足或者是没有专职人员，一人身兼数职，导致工作任务繁重，难以应付群众医保方面的需求。再则基层医保服务人员缺乏系统的医保专业知识，对于医保政策的理解不到位，导致群众对医保政策了解不全面，在办理业务时容易产生误解。

（三）医保政策复杂多样。一是医保政策涉及人群多样，包含职工、灵活就业、居民、特困人员等等，各个群体的参保条件、缴费标准、待遇享受竟不相同；二是报销项目繁多，涵盖门诊、住院、“两病”“双通道”等不同项目，各个项目报销比例、报销种类、起付线也不相同；三是医保政策更新变化频繁。经济社会的高速发展和医疗领域的不断更迭，医保政策需要不断变化调整来适应相应的变化，从而导致参保人员容易对医保服务产生误解，影响政策医保待遇的享受。

三、下一年工作计划

（一）进一步强化思想认识，提升政治能力水平。一是始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届二中、三中全会精神摆在首位，认真落实“第一议题”制度和“十个纳入”，统一思想认识，提高政治站位。二是深化自主学习和集中学习、理论学习和创新实践，用好用活理论学习中心组、“三会一课”等载体，进一步强化政治理论、党章党纪、法律法规、业务知识的学习。三是坚持学以致用，不断提升抓落实的水平，将上级及县委、县政府重大决策部署与发展实际相结合，把学习成果转化为推动医保工作高质量发展的强大动力。

（二）进一步落实全面从严治党，提升“政治三力”。一是加强对纪律规矩的学习和宣传教育，增强班子成员和干部职工的纪律规矩意识。二是严格落实党风廉政建设责任制，班子成员要切实履行“一岗双责”，加强对分管领域和部门的党风廉政建设工作的指导和监督。三是加强对干部的监督管理，建立健全干部考核评价机制和监督约束机制。

（三）进一步强化宗旨意识，提升服务群众能力。一是树牢以人民为中心的工作理念，在想问题、作决策、抓工作的过程中，坚持把群众高兴不高兴、满意不满意、答应不答应作为检验工作质效的根本标准。二是积极践行“四下基层”工作法，结合宣传活动，深入基层、走进定点医药机构、走到群众身边，倾听群众呼声、了解群众需求，针对不同群体，提供更加精准、多元的经办服务。三是继续打造“15分钟医保服务圈”，强力推进县乡村医保“就近办”“帮代办”全覆盖；努力解决基层人手不足、经费保障等原因引起的经办业务办件量不多，质量不高，台账不齐等问题。

（四）进一步强化监管力量，提升基金监管质效。一是加强监管信息化建设。充分运用医保智能监管系统，全力布置场景监控，实现对定点医药机构、医师、参保人“事前、事中、事后”的智能监管。二是加强部门协作。结合医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，深化与卫健等部门协调合作，汇聚打击欺诈骗保合力。三是加强人才队伍建设。依托现有人力资源，着力建设复合型监管队伍，不断提升基金监管法治化、规范化、专业化水平；加强习近平法治思想专题学习、行政执法业务培训，强化以案释法、案例教学，落实重大案件集体讨论，提高监管法治化水平。

沅陵县医疗保障局

2024年12月26日