沅陵县医疗保障局系新组建的政府组成局，于2019年4月3日正式挂牌成立，现有在编在岗人员35人，下设一个二级机构，即医保事务中心，内设四个股（室）、办，即：局办公室（待遇保障股）、基金监督管理股、医药服务和价格监督股、基金审核和结算中心。

一、2022年工作总结

县医疗保障局在县委、县政府和省、市医疗保障局的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届历次全会以及党的二十大精神以及国家、省市医疗保障工作会议精神，以有效防范化解医保系统风险为重点，加强基金运行管控、深化医保体系改革、提升经办服务效能，着力解决群众反响强烈的问题，推动医疗保障工作健康有序发展，取得了明显成效。在市医疗保障局对我县医疗保障工作的真抓实干考核中，我县名列全市第四名。全省乡村振兴医疗保障工作考核，沅陵县有望进入A类序列。

（一）坚持党建引领，落实全面从严治党责任

1.强化基层基础，加强组织建设和党员队伍建设。局党组书记履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。持续加强基层党组织标准化建设，强化党员监督管理。加强理论学习，严格规范“三会一课”等党内政治生活制度。严把党员入口关，从优发展党员，今年7月，有2人被吸收为预备党员。

2.深化正风肃纪，加强党风廉政建设。从严落实党风廉政建设主体责任，深刻领会把握党风廉政建设和反腐败斗争取得的新成效、新形势、新任务和新要求，细化落实年度党风廉政建设和反腐败工作任务。组织党员干部集中观看廉政警示教育片，组织学习《中国共产党纪律处分条例》等党纪法规和近年来查处的违法违规违纪典型案例。以县委县政府组织的全县机关单位干部职工作风整顿活动为契机，向“慵、懒、散”宣战。坚持重大事项集中研究决策制度，凡重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用必经党组会议集体研究决定。

3.强化责任落实,不断加强意识形态工作。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作。持续加强政治理论学习，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，加强舆论引导，维护网络意识形态安全。

（二）持续改进作风，提升医疗保障服务效能

1.从严加强干部监督管理。认真开展公职人员“八小时外”作风建设集中整顿，积极倡导清廉作风，建设清廉医保，创建清廉机关。落实省医疗保障系统“治理能力提升年”工作要求和市医保局开展医保系统行风建设的要求，加强机关效能建设，常态化开展医保队伍教育培训，不断提升医疗保障服务效能。

2.从实做好医保信访工作。落实信访工作责任制，开展医保领域信访突出问题专项排查，广泛学习宣传《信访工作条例》，拍摄信访工作微视频，不断提升信访工作水平。共收到办结各类信访件43件，其中:12345热线36件，其中;省级3件，市长热线（市政府网站留言）2件，县长热线（信箱）31件；红网百姓呼声7件。我局高度重视，分门别类，对所有的信访件均进行了及时回复处理，信访人对办理结果和办理态度总体满意。

3.加强医保行政能力建设。全面加强医疗保障部门自身能力建设，依法接受县人大及其常委会监督，配合做好医疗保障专题调研，按期答复县人大建议1件。加强法治机关建设，认真贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规。

（三）强化基金监管，切实维护医保基金安全

1、加大日常监管。择优配强基金监管队伍。今年调整1名医学专业人才至基金监管股，目前基金监管股有专职监管人员3人，负责日常监管和违法违规案件的办理。加大基金监管人员的业务培训。平时通过医保大讲堂、党组理论学习中心组、三会一课加强基金监管人员的业务学习，2021年11月、2022年6月，参加市局组织的专业执法人员业务培训2次，极大地提高了基金监管队伍的业务水平和执法能力。完善和运用智能监管信息系统。我局严格按照国家信息平台上线的要求，积极完善和推进智能监管系统建设。目前在平时的审核中已经运用智能监管系统进行费用审核和扣付，下一步将在基金监管中积极运用智能监管系统。开展全覆盖检查和加大举报投诉案件的办理。2022年4月底前完成了全县定点医药机构的全覆盖检查，立案查处1件群众反映基层医疗机构虚假住院案，拒付医保基金1612元，行政处罚3224元，暂停相关医保业务6个月；立案查处1件个人借证住院骗保案，追回医保基金2600元。强化基金监管制度建设。制定了《沅陵县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》《沅陵县2022年医保基金监管集中宣传活动月工作方案》《沅陵县开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》《沅陵县打击欺诈骗保“春雷行动”专项行动方案》等文件，创新推行了“经办大厅暖心服务制、经办人员培训考评制、经办问题常态会商制、经办风险预警化解制、经办业务质量审核制、经办服务事后回访制”等六项机制。

2、加大部门联合监管。2022年3月20日至4月30日，由沅陵县“清廉医保”专班办公室牵头，联合医保、卫健、市场监管等职能部门，在全县范围内开展了打击欺诈骗保“春雷行动”，重点打击治理基层医疗机构、血液透析两个领域“三假”欺诈骗保问题。发现部分定点医药机构存在超限制用药、超物价标准收费、挂床住院、重复收费、内控管理不健全等违规问题。对于问题严重的定点医药机构已交医保局基金监管股立案查处，结合市级交叉检查交办、市人大“一法一条例”执法检查交办，目前立案21家，结案15家，移送卫健1家，追回医保基金93万元，行政处罚71万元，没收违法20万元，其余案件正在积极办理中。7月19日至7月29日，组织3名业务骨干参加了市局组织的打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”交叉检查。

3、加大重点专科领域专项整治力度。组织开展了血液透析专科摸底排查。围绕血透重复收费、血液净化次数异常、违规收费等3个方面551条可疑数据，对涉及的3家医院（人民医院、中医院、南方医院）进行逐项排查，通过排查未发现明显违规问题。开展了精神专科医保基金使用情况摸底调查。对全县医保定点精神专科医疗机构的基本情况、医保基金支付情况和流浪乞讨、信访等人群收治情况进行了全面摸底。全县医保定点精神专科医疗机构（含设置精神专科的综合性医疗机构）共3家，2019年以来，我县通过公安、民政、社区村组等强制转送精神专科医治的流浪乞讨、信访等人员24人，其中9人参加医疗保险，正在住院治疗，暂未发现流浪乞讨等人员被精神病及违法违规使用医保基金的问题。开展了基因检测报告有关信息摸排。针对省局下发的“双通道”购药数据，完善相关购药信息中基因检测报告编号、检测时间及检测公司等信息。同时，针对基因检测突出问题，组织监管人员开展对“双通道”待遇申请资料的全面复核，通过核查，暂未发现明显违规问题。

（四）坚持便民惠民利民，提升经办服务水平

1.大力开展医疗保障行风建设。按照省、市医疗保障行风建设要求，部署开展行风建设专项整治活动，探索开展医保经办服务一体化建设。通过开展集中学习、组织业务培训、开展专项排查，聚焦群众关切补短板强弱项，持续精准发力打造“高效便民优质”的医保品牌。

2.优化医疗保障公共服务工作。一是坚持医保公共服务线上线下一体化发展。推进政务服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，同步提高服务适老化水平。医保下沉的服务事项共21项，其中下沉到乡镇13项，下沉到村(社区)4项，下沉到乡镇卫生院4项，属于高频办理的服务事项7项。二是积极推进基本医疗关系转移“跨省通办”和门诊慢性病直接结算工作。今年3月，县人民医院、县中医院、南方医院、县康复医院实现普通门诊医疗费用跨省直接结算，今年6月，这4家医院又开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。三是优化异地就医医保服务。简化异地就医备案手续，切实提高备案成功率。城乡居民参保患者异地就医直接结算9016人次，基本医保支付6565.68万元；职工参保患者异地就医直接结算2005人次，基本医保支付2107.95万元。

3.加强医药服务管理。一是做好药品耗材集中采购工作。落实基金专项预付制度，完善医保基金留用制度。根据各医疗机构年度约定采购金额，专项预付集中采购药品222.29万元。按月对公立医疗机构药品集中带量采购情况进行监测汇总反馈。二是推进国家谈判药品落地。采取有效措施做好国家集中采购和使用试点扩大区域范围中选药品推广使用工作。完善国家谈判药品“双通道”管理机制，方便参保对象选购药品，减轻购药负担。三是深化医保支付方式改革。在县中医院开展医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作，试点项目中开展梅花针109人次，头皮针 430 人次，穴位注射 346人次，小儿捏脊住院 4024人次，门诊2198人次。全面推行Dip支付方式改革，县内定点医疗机构Dip支付方式改革试点工作实已达到4家。同步实施重型精神疾病按床日付费、门诊按病种付费等多种支付方式。

4.强化协议管理。完成2022年度基本医疗保险定点医药机构服务协议续签和定点医疗机构医疗保障协议医师服务协议签订工作，做好9家新增定点医药机构资格评定工作，并加强协议履行情况检查。目前共有医保协议定点医院59家、零售药店88家。

5.做好医保基金运行分析。完善基金风险预警制度，常态化开展基金运行分析。全县医保基金共支出41990.78万元，其中居民医保支出35445.79万元，职工医保支出6544.99万元；住院补助109737人次，其中居民医保补助99371人次, 职工医保补助10366人次。

（五）立足民生实事，认真做好重特大疾病医疗保险和救助工程

1.参保覆盖面日益扩展。深入实施全民参保计划，通过发放资料、媒体宣传、推送短信等多种形式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识，2022年全县基本医疗保险参保人数54.14万人，其中城乡居民医保50.31万人，城镇职工医保3.83万人。目前已经筹集到位的基本医疗保障基金总额为21463.2万元，其中城乡居民医保17893.5万元，城镇职工医保3569.7万元。全县基本医疗保险常住人口参保率105.99％，超额完成了省市下达的常住人口95%以上的参保缴费任务。2023年参保缴费已完成139587人（其中：职工参保38280人，居民参保101307人），完成率27.46%。

2.医保待遇保障水平稳步提升。一是发挥基本医保主体作用。城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例达70.05%，职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例达84.85%，基本医保普通门诊政策尚未正式开通，前期的筹备工作正在稳步推进。二是增强大病保险减负功能。将城乡居民大病保险、职工大额医疗补助交由商业保险公司承办，大病保险合规费用报销比例达60%以上。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付政策，较普通参保居民起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、全面取消封顶线。三是发挥医疗救助托底作用。实施医疗救助 7630人，享受救助待遇1471.29万元。再救助业务健康有序开展，第三类救助申请人数221人，享受73人；再救助申请人数3人，享受待遇3人。

（六）做好政策平稳过渡，推动医保扶贫成果与乡村振兴有效衔接

1.加强政策宣传培训。认真学习习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、考察湖南重要讲话指示精神和中央、省市县关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接政策。及时与民政等4个县直部门召开了座谈会，多次对村（社区）“两委”干部、医保干部职工和乡镇分管领导进行相关政策培训，保障了政策平稳过渡。二酉苗族乡的5个村是我局的结对帮扶村，我局专门制定帮扶工作计划，多方筹措，协调解决推进乡村振兴资金30万元，用于加强帮扶村的基础设施、产业振兴及“厕所革命”等建设。同时，合理调整农村产业结构，积极实施现代农业特色种植产业，促进广大农民增收；驻村工作队通过“支部共建+群众参与”的形式，定期开展人居环境整治行动，助力乡村风貌提升。

2.做好特殊人群“应保尽保”工作。加强与乡村振兴、民政等部门的数据交换，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、未纳入监测范围的稳定脱贫人口等人群全部参加基本医疗保险，并落实分类资助参保政策。全县特困人员4850人、低保对象22826人、重度残疾人9284人，防止返贫监测对象7030人全部参保；未纳入监测范围的稳定脱贫人口107933人中，除死亡、参军等情形外，其余人员全部参保。

3.做好大额医疗费用数据监测工作。对一般农户、脱贫人口、边缘易致贫人口等各类人群大额医疗费用支出情况开展监测，其中，已监测特殊困难群体人口394人、一般居民（含稳定脱贫人口）799人。并将监测统计情况按要求推送县乡村振兴局、县民政局，为有关部门分析研判因病致贫、返贫风险提供参考。

（七）突出重点，扎实开展医保信息化标准化工作

召开各医疗机构医保信息化标准化工作推进会，部署开展2022年医保信息化相关工作。广泛开展医保电子凭证激活使用工作，县内二级医疗机构均已实现医保电子凭证全流程应用，各定点零售药店及诊所、一级及以下医疗机构均可扫码就医购药。加强医保信息系统网络安全管理，健全完善管理制度，组织开展定点医药机构网络安全专项检查，确保医保数据安全。电子医保凭证激活人数223568人，激活率42.51%，电子凭证结算20943人，结算比28.77%。

（八）统筹兼顾，同步做好文明创建、疫情防控、招商引资等各项工作

全力配合做好文明创建工作，主动参与社区联点共建、文明交通劝导等活动，积极发挥楼栋长作用。落实新冠肺炎疫情防控措施，常规开展疫情防控期间医保服务工作，安排人员参与卡口值班。统筹做好招商引资、县域医共体建设。与湖南图慈医疗管理有限公司签订总投资5000万元的招商引资协议，目前一期已投入资金1301万元，后期将在沅陵13个乡镇开设分院，将以一流的服务、良好的信誉、精湛的技术，全心全意为广大群众的健康服好务，大大提升医疗保障能力。同时，积极抓好机关效能、政务公开、消防安全等各项工作。

二、存在的问题及需要解决的困难

（一）、基金监管力量不足。对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，虽我局已成立基金监管股，但只有2名专业执法人员，监管力量严重不足，医药卫生人才招聘困难，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。

（二）、基层经办服务体系亟待完善。目前乡镇、村两级医保体系建设不完善，医保政务服务下沉工作推行缓慢，全县参保对象医保经办服务工作主要集中在县医保局经办服务窗口，办事人员高度聚集，群众办事不便，服务效能不高。

（三）、医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，且医保部门单独组建后医保政策变化较大。尽管我县持续强化医保政策宣传，力度逐年加大，但宣传实效不够明显，让参保对象人人皆知仍任重道远。

（四）、机构设置不健全。我局属于新组建的政府组成局，人员少、股室少，但业务繁忙、责任重大。为了顺应现实工作需求和今后的发展趋势，我局急需增设一个二级机构，即基金监管审核结算中心，局办公室另需加挂一块待遇保障股的牌子，便于合理安排人员，开展工作。

（五）、专业人员紧缺。我局现有公务员（含参照公务员管理）和事业编制38个，目前在岗在编35人，尚欠缺3个编制，而欠缺的恰恰又是我局急需的法律、临床医学和计算机信息应用这三个专业的人员。为了更好地开展医疗保障工作，我局申请通过公招或者遴选等方式向全社会公开招录具有医疗临床工作经验的审核和监管人员、懂电脑技术的信息人员以及基金监管的财务人员和执法人员。

（六）、执法装备不足。我县地域面积广，定点医药机构多，其中定点医疗机构59家，定点药店98家，村级卫生室404家，呈自然分布，最远距离约200公里。县医疗保障局没有配备监管执法用车，日常监管困难。

（七）、经办服务费用未能到位：2021年我局尚有56万元的代办服务经费未与中华联合保险等四家单位进行结算，县财政年初已经纳入预算，但至今尚未拨付到位，给我们工作的正常开展带来了较大压力。

（八）、与卫生健康局的工作对接困难：机构改革以来，县卫生健康局和我们医疗保障局的职责、职能极具关联性，因部门不同，两家单位的工作平台系统未能实现融合，信息未能实现共享，给医疗保障业务的办理带来了麻烦，虽经多次沟通，一直未能达成真正共识，给人民群众正常享受国家的医疗保障政策带来了诸多不便甚至负面影响。例如：卫生健康局的3.0系统就未能和我局的医疗管理系统实现有效融合，导致部分农村群众的医疗费用无法正常报销，群众反应强烈。

（九）、经办事务下沉贯彻落实困难：我局现有部分经办事务已经下沉，其中：下沉到乡镇人民政府的有13项，下沉到乡镇基层卫生院的有4项，下沉到村（社区）卫生室的也有4项。下沉的初衷就是为了方便群众享受医保政策、提高办事效率、提升服务效能、增进党群干群关系，而现实情况却不容乐观，普遍存在下而不落、沉而不实的现象。建议县政府加大对乡镇和卫生院的督查考核力度，确保能够稳稳当当下沉，认认真真落实，真正实现惠及民生的目标。

三、2023年的工作计划

（一）、聚焦真抓实干，有力执行各项政策。贯彻落实党中央、国务院以、省委、省政府真抓实干工作要求，优化医保领域便民服务、推进医保经办体系建设、不断提升医保规范化管理水平，推动医保事业高质量发展。

（二）、严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为。持续加大欺诈骗保打击力度，巩固高压态势，认真开展专项治理工作，加强基金监管信用体系建设。综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，开展联合执法。加大对定点医疗机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为。

（三）、有效推进参保缴费工作，确保应保尽保。要利用春节外出务工人员返乡的有利时机，加大参保缴费工作力度，确保在2022年12月31日前完成省市下达的常住人口95%以上和贫困人口（含监测对象）100%的参保缴费任务，确保2023年城乡居民医保参保人数与今年基本持平。

（四）、狠抓经办机构管理，提升服务水平。坚持问题导向，对工作中存在的各类经办服务问题，要立规范，建制度，保长效。一是规范经办审核制度。严格执行一事双岗双审，初审和复审人员按片区按要求定期轮换。二是提升服务质量。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，引导群众办事，为群众解难，化解医保平台上线问题产生的诸多矛盾，缓解服务窗口办事压力。三是进一步压实责任。对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，压实责任，简化办理流程，缩短办理时限，确保群众办事便捷。

（五）、全面从严治党，深化“清廉医保”建设。将从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、关键岗位、关键事，持之以恒规范权力运行，做好党员干部职工廉政教育，完善内控机制建设，强化廉政风险防控，形成一道道有效的廉政风险“防火墙”。

沅陵县医疗保障局

2022年12月15日