沅陵县医疗保障局

2022年上半年工作总结及下半年工作计划

今年上半年，在沅陵县委、县政府和怀化市医疗保障局的正确领导下，沅陵县医疗保障局党组始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会以及国家、省市医疗保障工作会议精神，以有效防范化解医保系统风险为重点，加强基金运行管控、深化医保体系改革、提升经办服务效能，着力解决群众反响强烈的问题，推动医疗保障工作健康有序发展。现就我局上半年工作情况及下半年工作计划小结如下：

一、上半年工作开展情况

（一）坚持党建引领，高标准开展作风整顿活动

县医疗保障局党组始终坚持围绕中心抓党建，抓好党建促发展，以县委县政府组织的全县机关单位干部职工作风整顿活动为契机，加强政治理论学习，有效治理部分机关干部身上存在的“慵、懒、散”以及工作标准低、服务意识不强、纪律意识差等问题。在党风廉政建设中，通过突出政治引领，增强干部职工做好“两个维护”的自觉性坚定性，加固中央八项规定堤坝，锲而不舍纠“四风”树新风，深化清廉机关建设，创建“四清”政治生态和发展环境等手段，充分发挥全面从严治党引领保障作用，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。

（二）搞好基金征缴，确保参保群众待遇保障

今年1-5月份全县基本医疗保险参保人数54.07万人，其中城乡居民医保50.26万人，城镇职工医保3.81万人。目前已经筹集到位的基本医疗保障基金总额为21463.2万元，其中城乡居民医保17893.5万元，城镇职工医保3569.7万元。全县基本医疗保险常住人口参保率105.99％，超额完成了省市下达的常住人口95%以上的参保缴费任务。1-5月份全县医保基金共支出6527.26万元，其中居民医保支出3139.96万元，职工医保支出3387.3万元；住院补助67114人次，其中居民医保补助61732人次, 职工医保补助5382人次。

（三）聚力真抓实干，确保完成各项工作任务

1、优化医保领域便民服务情况。基本医疗保险参保信息变更、城乡居民医保参保登记、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构信息变更、异地就医结算备案、门诊跨省直接结算等6项“跨省通办”医保政务服务事项“跨省通办”已全面开展并已有序进行。异地就医管理服务办理情况良好，不存在无故拖延、未办的情况。根据我省长沙市（省内无需备案转诊）和岳阳市（市内无需转诊备案）模式，我局已经向市局提出简化转诊备案手续的申请。新冠疫苗及接种费用和新冠肺炎医疗费用清算情况已按市局下发数据及时拨付新冠疫苗及接种费用，数据比对后已经按要求拨付到位。截止到目前为止，我县尚未出现新冠肺炎患者异地就医需要结算报销医疗费用的备案申请。

2、推进医保经办管理服务体系建设情况

（1）落实统一全省医保经办服务和加强医保窗口建设情况。县医疗保障事务中心已经全面实施省级医疗保障经办政务服务事项清单和落实经办事项操作规范。按照坚持传统化服务和智能化服务创新并行工作要求，为老年人等群体提供了适老化人性服务。目前开放医保服务窗口数量为27个。医保服务窗口已经全面实行“好差评”制度。医保经办服务网络建设情况。为积极打造我县医疗保障服务品牌，在将县医疗保障服务中心打造成省级示范点基础上，县医疗保障事务中心目前正在开展2022年医疗保障服务国家级示范工程创建活动。

（2）医保经办服务网络建设情况。上半年，我县印发了《关于下沉医保经办政务服务事项的通知》（沅审改办〔2022〕2号），将城乡居民参保登记等13项医保经办政务服务事项下沉到乡镇政务（便民）服务中心办理或代办、参保人员参保信息查询等4项医保经办政务服务事项下沉到乡镇定点医疗机构办理或代办、门诊和住院医疗费用（零星）报销等4项医保经办政务服务事项下沉到村（社区）便民服务代办点办理。前期人员政策培训、硬件设施准备工作完成后，5月份，我县医保经办政务服务事项下沉试点工作在凉水井镇人民政府、凉水井镇卫生院、凉水井镇王家岭村委会和沅陵镇太安社区顺利开展。

3、提升医保规范化管理水平情况

（1）落实医保政策待遇情况：一是全面实施全民参保计划方面，今年我县常住人口参保率为105.99%，特困人员、重度残疾人、孤儿、实施无人抚养儿童、低保对象、防贫监测对象做到全部参加基本医疗保险，全部按资助政策进行资助参保。二是重特大疾病医疗保险和医疗救助制度落实方面，市局在2021年12月份先后出台了《怀化市城乡居民大病保险实施细则》和《怀化市医疗救助实施细则》，自2022年1月1日起，我县已经严格执行上述重大疾病医疗保险和医疗救助政策。

（2）医保支付方式改革工作情况：根据4月2日下发的《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》（怀医保发〔2022〕5号），我县制订了《沅陵县DIP支付方式改革三年行动实施方案》。目前有关工作正在有序开展中。

（3）基金监管规范化管理情况。上半年，我县纪委、医疗保障局、卫生健康局和市场监管局联合开展了为期一个多月的医保打击欺诈骗保专项行动，对全县所有定点医药机构进行了全覆盖检查，目前全覆盖检查已经完成，拟于6月份召开协调机制联席会议。

4、我县真抓实干工作目前存在的短板情况

（1）机构设置不科学，不健全。省市负责业务经办的基金监管审核结算中心已成立，我县未到位。沅陵县医疗保障局已经向县委县政府建议责成县编办纳入计划，尽快成立，并明确编制、职级。

（2）推进“两病”用药保障工作存在硬件障碍。一是所有村卫生室医疗3.0公卫信息系统没有医保报销模块，医保门诊和“两病”门诊目前均无法开展；二是个别村卫生室没有村医，无法开展医保门诊和“两病”门诊工作。

    （3）医保信息平台功能不完善。上半年，因为医保信息平台功能不完善或不正确，导致多项业务无法办理，影响定点医疗机构结算、病人按时报账。如因为医疗救助政策设置错误，导致我县上半年积压了大量参保患者无法及时享受医疗救助，群众怨言颇多。

二、下半年工作计划

1、聚焦真抓实干，有力执行各项政策。贯彻落实党中央、国务院以、省委、省政府真抓实干工作要求，优化医保领域便民服务、推进医保经办体系建设、不断提升医保规范化管理水平，推动医保事业高质量发展。

2、严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为。持续加大欺诈骗保打击力度，巩固高压态势，认真开展专项治理工作，加强基金监管信用体系建设。综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，开展联合执法。加大对定点医疗机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为。

 3、有效推进参保缴费工作，确保应保尽保。要利用春节外出务工人员返乡的有利时机，加大参保缴费工作力度，确保在2022年12月31日前完成省市下达的常住人口95%以上和贫困人口（含监测对象）100%的参保缴费任务，确保2023年城乡居民医保参保人数与今年基本持平。

4、狠抓经办机构管理，提升服务水平。坚持问题导向，对工作中存在的各类经办服务问题，要立规范，建制度，保长效。一是规范经办审核制度。严格执行一事双岗双审，初审和复审人员按片区按要求定期轮换。二是提升服务质量。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，引导群众办事，为群众解难，化解医保平台上线问题产生的诸多矛盾，缓解服务窗口办事压力。三是进一步压实责任。对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，压实责任，简化办理流程，缩短办理时限，确保群众办事便捷。

5、全面从严治党，深化“清廉医保”建设。将从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、关键岗位、关键事，持之以恒规范权力运行，做好干部职工廉政教育，完善内控机制建设，强化廉政风险防控，形成一道道有效的廉政风险“防火墙”。

沅陵县医疗保障局

 2022年6月12日