2020年是决胜全面小康，决胜脱贫攻坚收官之年，沅陵县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，一年来按照县委、县政府和市医疗保障局的部署安排，紧扣目标任务，加快推进医保市级统筹，坚持医保全覆盖、城乡统筹、保障基本、深化支付改革，全面提升医保基金管理能力和服务水平，积极推动了我县医疗保障工作有序发展。现将一年来医疗保障工作开展情况简述如下：

一、新冠肺炎疫情防控措施和政策落实情况。

始终牢记习近平总书记在新冠肺炎疫情防控中强调“要始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”。按照县委、县政疫情防控的部署要求，我局对疫情防控工作开展的措施如下：一是防控措施到位。主动落实本单位人员坚守在沅陵镇迴龙山社区值勤点的值守排查，加强办公区和住宅小区的隐患排查，提高自我防控意识。二是确保经办服务到位。为减少人员集聚，对医疗保险参保、变更信息和异地住院业务主动采取“网上办”“延期办”和“不见面”网上办公服务。三是确保医保政策落实到位。对因感染新冠肺炎病毒住院，先行救治，实施综合保障，符合国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目的，可临时性纳入应急采购和医保基金支付范围。四是确保医保基金支付到位。我局根据（国医保电〔2020）6号）文件要求，为减轻医疗机构基金垫付压力，给收治患者较多的医疗机构预付部分医保基金，对二家二级以上医疗机构先行预拨医保金1800万元。对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用实行单列结算，不纳入医疗机构的年度总额支付指标内。五是确保疫情防控社会宣传到位。加强疫情防控社会宣传，督促本市内66家定点协议零售药店保障疫情防控药品、防护口罩供应，为确保药品市场价格稳定，稽查哄抬物价行为。

二、省市县政府安排的重点工作完成情况。

1、全面做实基本医疗保险市级统筹前期工作。 市级统筹已纳入怀化市政府重点工作任务，为确保10月1日全面实施市级统筹，按照《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发【2019】43号）文件，我局开展基金运行的历史遗留问题、政府欠拨和参保单位医保基金欠缴数据自查。对于破产改制企业历年欠缴和欠拨定点医疗机构基金情况，正在积极争取县财政适当安排资金，帮助解决历史遗留问题。配合怀化审计组做好医保基金交叉审计检查，认真做好问题梳理和整改工作。

2、加强医疗救助托底保障工作。进一步规范医疗救助资金管理，精准识别救助对象，落实低保、特困供养人员的医疗救助待遇，减轻困难人群的医疗负担。2020年度医疗救助资助民政低保人员、特困供养人员参保人数  14291 人，金额  296.6 万元；截至11月底，困难人群享受医疗救助总计  8941 人次，金额共计  644.8  万元。

 3、落实城乡基本医疗保险参保“全覆盖”，确保参保率95%。

根据《湖南省基本医疗保险全覆盖实施方案》湘医保发〔2020〕12 号文件，按照省局统一部署，2020年城乡居民医保集中缴费期再延长至6月30 日。 根据县政府组织开展城乡居民保险费集中征收攻坚行动方案，在全县范围内进行参保登记、缴费和未参保核查。我局对各类用人单位从业人员的参加职工医保情况、非公有制企业情况进行摸底调查，掌握参保状态，督促参保缴费。主动与税务部门对接，实现医保系统与税务征收系统有效衔接，实时掌握参保与缴费的对应。上半年按上级医保部门的“基本医保全覆盖”宣传工作部署，印制及发放“医保政策（扶贫）宣传手册”一万册，向提高广大群众宣传医保新政策，调动群众参保缴费积极性。

4、现阶段医疗保险参保情况和基金运行状况。

2020年，我县参加医疗保险  592849人（含县域外参保29478人），完成目标任务 609300 人的 97. 3  %。超过小康建设目标任务 2.3 个百分点。其中城乡居民医保截至11月底，全县参保人数现已达到 527283  万人，社会保险费收入 13182.08  万元，财政补贴收入 (已到位27784.13；未到位1094.06) 万元，社会保险待遇支出 24595.1  万元，城乡居民医保基金历年累计结余 54330.24  万元。城镇职工医保截至10月底，职工医保参保人数 37646  人，基金收入 6296.46 万元，个人账户基金收入 5327.3  万元，本期统筹基金支出  4236.25 万元，个人账户基金支出  3204.88 万元。本期大病互助基金收入  425.94  万元，基金支出  212.45  万元。职工医疗保险基金中医保统筹基金历年累计结余 4116.98  万元，个人账户历年累计结余 11773.06  万元；大病互助基金历年累计结余  1229.12  万元。

三、医疗保障政策和待遇落实情况

1、全面落实健康扶贫医疗保障扶贫政策倾斜。紧紧围绕让贫困人口“有制度保障看病”的目标，全面落实贫困人口医疗保障政策：一是落实困难群体参保分类资助资金，确保贫困人口100%纳入基本医保、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底六重制度保障范围。截至11月，建档立卡贫困户参保人数达  113355 人。 二是对建档立卡贫困户实行“健康扶贫”政策，在县域内住院实行“先诊疗，后付费”，医疗费用“一站式”结算补偿，截至10月建档立卡贫困人员住院  22093 人次，“一站式”结算补偿  7625.37 万元。三是落实建档立卡贫困人口、特困人群大病保险起付线降低50%（4000元）的医保政策 。

2、落实居民门诊统筹政策。贯彻落实《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发【2019】20号），确保普通门诊限额内报销比例70%，基金报销额度至420元。开展对高血压和糖尿病纳入普通门诊医疗费用报销，年度内报销比例70％。对46个特殊门诊医保待遇享受年限由1年延长至3-5年。这些政策的出台，为城乡居民解决了小病不住院，门诊有报销的诉求。

3、落实“两病”门诊用药保障。组织落实《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发【2019】34号），切实规范“两病”管理，建立基础台账，做好落实情况监测、数据统计上报等工作，从政策实施以来，截至11月数据高血压就诊人次 3890 人，保内基金支出  332590.92 元，糖尿病就诊人次  1971 人，保内基金支出  259528.12 元。

4、医疗保障基金监督管理情况

根据上级医保部门要求，始终将打击欺诈骗保作为医保部门首要政治任务来抓。一是开展打击欺诈骗保行动。2020年5月28日，我局组织了开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月暨人民医院义诊活动，以义诊活动为契机，向市民宣传医保欺诈骗保行为，营造全民监督医保氛围。今年9月至10月，我局联合县卫健局又集中开展为期二个月的医保基金使用情况的专项整治行动，持续打击欺诈骗保行为，坚决捍卫医保基金安全。二是落实2019年省医疗保障局飞行检查交办问题线索复检工作，再次对沅陵县人民医院、沅陵县中医院在省飞检中查出的违规问题进行立案查处，根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》规定，对沅陵县人民医院拒付医保基金 849264.32  元，罚款   412680.04  元；对沅陵县中医院拒付医保基金 1229785.72 元，罚款748976.62 元；三是全方位基金监管。截至11月底，在日常监管中，审核发现32 家协议医药机构违规使用医保基金84万元，拒付84万元。

5、关于特殊病种评审及医疗保障工作。按照怀化市医疗保障局下发特殊病种类评审相关文件要求，规范特殊病种类评审工作，2020年城镇职工特殊病种评审通过  1703 人，其中80岁以上免评通过262人，城乡居民特殊病种评审通过 3059  人。特殊病种门诊就诊人次  15727 人，保内基金支出  22330341.71 元。其中城镇职工特殊病种门诊就诊人次 11794  人，保内基金支出  6288696.74 元，城乡居民特殊病种门诊就诊人次3933 人，保内基金支出 1604.16万元

6、全面推进湖南省医保标准化工作进程。根据《湖南省医疗保障局关于做好我省医疗保障信息业务编码信息维护工作的通知》（湘医保函〔2019〕69号）精神，按照省级文件积极组建数据维护团队，责任分工，抓好编码标准落地，上半年完成了医保系统单位和工作人员等信息业务编码标准维护工作和国家15项信息业务编码标准维护工作，加快推进医保标准化和信息化建设，确保基层医保信息业务进入国家医疗保障平台，全面推出医保电子凭证。

7、落实医疗保障局精准扶贫工作，切实履行脱贫攻坚政治责任。我局作为二酉乡扎坪村、芦坪村和大合坪乡七甲溪帮扶后盾单位，派驻村工作队员5名，落实结对帮扶干部26 人，全年扶贫共投入经费近60万元，“四支队伍进村部，齐心协力抓扶贫”工作成效显著。

五、关于平安建设工作。

一是始终把平安建设工作列入党组议事日程，多次召开会议进行研究和部署，认真贯彻执行“谁主管谁负责”的原则，成立了平安建设工作领导小组。二是定期对系统内平安建设情况进行检查，用制度进行规范管理， 认真安排落实值班工作，节日期间及两会期间均保证24小时领导带班、干部值班。三是科学制定“六五”普法工作计划，认真开展行业法律法规及平安建设宣传。四是在在9月份举办了一次消防知识讲座，提高全局干部职工火灾防范意识。

六、关于意识形态工作。

一是认真研究并制定了《中共沅陵县医疗保障局党组全面落实意识形态工作责任制的实施方案》（沅医党组【2019】08号）文件，把意识形态工作纳入综合目标考评，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。二是加强局党组理论学习中心组学习，截至当前，局党组先后组织学习了习近平总书记关于脱贫攻坚全面小康的论述、习近平总书记关于贯彻新发展理念做好经济工作的重要论述、习近平总书记关于马克思主义经典的重要论述、习近平总书记关于党史国史改革开放史社会主义史等重要论述、《中国共产党宣传工作条例》、习近平总书记关于机构编制工作的重要论述、习近平总书记在湖南考察调研时的重要讲话精神等。三是加强学习强国和湖南省干部网络学院的推广使用 ，全局在职党员27人，学习强国注册27人，日活跃度达到90%以上，日人均积分要达到30分以上。截至目前，学习积分达20000分以上有2人，10000分以上有8人，其中最高分为25506分。四是维护网络意识形态安全。做好敏感时期的舆论监管，派专人监测和回复网上有关我局工作的舆论舆情。同时加强对微信群、QQ群的监督管理。

七、关于党风廉政建设工作。

一是认真开展岗位廉洁风险点监控。坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针，仔细查找股室负责人和重点岗位人员在履职过程中存在的廉洁风险，3月初在纪检组的指导下，我局党组有计划、有针对性的梳理出了《医保局廉洁风险防控职权目录》并制定出了防控措施，最大限度的规避股室业务风险和职工廉洁风险。二是积极在医保系统内开展利用职权违规投资入股、办医药企业的专项整治工作。根据怀化市医疗保障局、中共怀化市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组《于开展国家公职人员利用职权违规投资入股、办医药企业专项清理工作的通知》（怀医保发【2020】12号）文件精神，我局党组积极召开了专题会议，印发了沅陵县医疗保障局、中共沅陵县纪委监委驻县卫生健康局纪检监察组《于开展国家公职人员利用职权违规投资入股、办医药企业专项清理工作的通知》（沅医保发【2020】10号）文件，制定了工作方案，成立了领导小组，严明了工作纪律，认真组织进行了清理，没有发现我局工作人员利用职权违规投资入股、办医药企业。三是极力推进整治群众烦心事工作。

八、关于医疗保障工作存在的主要问题

1、基金运行风险大。住院人次及医疗费用逐年递增，基金累计结余逐年减少；同时，贫困人口医疗费用报销实行倾斜支付政策，但并无与政策匹配的专项基金来源，医保基金运行风险极大。

2、参保积极性受限。随着全民参保计划实施，居民医保扩面空间小、征缴压力增大。同时政府补助加大，个人缴费标准也年年提升，影响部分人员参保积极性。

3、监管方式需创新。我县医保定点医疗定点医疗机构与定点零售药店目前已有138家，医保监管人员人手严重不足，监管手段和方式单一，导致医保监管存在死角。

 4大病互助的收缴迟缓。原因是破产改制单位无主体集中征缴，破产改制退休人员众多，居住地分散，没有统一的管理机构，也没有集中通知的渠道，每年的大病互助费征缴工作难度相当大。

九、2021年度工作打算

1、推进基金监管长效机制建设，不断完善医保服务协议履约管理，强化智能监控制度，畅通群众监督举报渠道，落实举报奖励制度。进一步规范举报线索受理、办理、反馈机制，加强与卫健、公安、市监等部门的沟通联动，形成监管合力。

2、完善医保支付机制，探索区域内基金总额预算管理。实行对单个医院的医疗费用总额控制结算转为对统筹区域的预算管理，激励医疗机构通过增加和改善医疗服务为“挣点数”获取结算比例，哪家医疗机构服务好、技术高，无套取医保基金行为，哪家医疗机构就提高支付比例，降低医疗保障基金支付风险，规范医疗机构医疗行为。

3、积极推行医保政务服务“一件事一次办”跨县通办改革。围绕“放管服”，推进审改工作。医保公共服务标准化规范化，坚持“互联网+政务服务”理念，提升医保业务在政务平台的服务，运用大数据、云计算等技术，认真学习和开展“网上受理、网上审批、网上办结”服务，进一步完善功能，普及无纸化办公。

 4、进一步加强医保经办队伍建设，提高廉政风险意识，为打造“三好三强”服务型队伍建设，建立健全机关行风建设长效机制。

从2020年的医保各项工作任务进展情况上看，我们今后的任务十分艰巨，全局干部职工当振奋精神，鼓足勇气，敢于创新，提升能力，破解难题，确保各项目标任务圆满完成，为决战决胜脱贫攻坚和全面小康社会贡献医保力量。