县医疗保障局、卫生健康局各有关股室及二级机构：

根据《湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（湘医保发〔2020〕50号）、《怀化市医疗保障局、怀化市卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（怀医保发〔2020〕32号）精神，结合我县实际，决定在全县范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击医疗机构诱导住院、虚假住院等违法违规使用医保基金行为，特制定本工作方案。

一、时间安排

本次专项治理“回头看”覆盖全县所有医保定点医疗机构，自发文之日起，至2021年1月31日结束。

二、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、免费住院、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。专项治理“回头看”过程中发现的其他欺诈骗取医疗保障基金的行为一并处理。

三、组织领导

成立沅陵县定点医疗机构专项治理“回头看”工作领导小组，全面部署全县定点医药机构专项治理“回头看”工作，研究解决工作中的重大问题。

组  长：县医疗保障局党组书记、局长          田才干

副组长：县医疗保障局党组成员、副局长        徐永胜

        县卫生健康局党委委员、副局长        印吉瑞      

        县医疗保障事务中心主任              石玉明

        成  员：县医疗保障局基金监管股      文  艺

        县医疗保障事务中心                  舒相号

        县卫生健康局医政和中医药管理股股长  李智刚        

        县卫生健康局妇幼老龄健康股股长      颜泽浩  

        县卫生健康局基层卫生健康股股长      谢根大  

办公室设在县医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等，县医疗保障局基金监管股文艺任办公室主任。

四、工作重点

（一）加大宣传力度。通过会议、培训、上门宣讲、发送告知书等多种方式向辖区内所有定点医疗机构通报太和县案件查处情况，及此次专项治理“回头看”工作部署，全面展示党和国家在打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为的坚定决心，全面震慑与遏制可能存在的欺诈骗保行为。

（二）加大稽查力度。通过智能审核与监控、检查大数据分析等各种手段，全面筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、近亲属关系及同居住地人员“同进同出”等疑似违规医疗费用；要重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症住院患者的住院结算情况。对疑似违规线索，要统筹相关力量，开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查等，确保监督检查无死角。

（三）加大打击力度。从发文之日开始，将在全县范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，重点检查2020年1月1日以来辖区内定点医疗机构通过“诱导住院”“虚假住院”的方式违规骗取医保基金的行为。

1．加快摸排进度。县医疗保障局与县卫生健康局组成联合检查组对辖区内定点医疗机构开展专项治理“回头看”检查。

2．加强联合监管力度。加强与纪委监委、卫健、公安、市场监管等部门沟通协调，对辖区内定点医疗机构通过“诱导住院”“虚假住院”的方式违规骗取医保基金的行为，坚决依法依规从严从重处理。

（四）加大社会监管力度。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，鼓励内部举报。全面落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖。全面排查2020年以来所有举报线索，对涉嫌诱导住院、虚假住院的信访举报线索，采取有效的措施进行深入稽查；以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围，坚决杜绝“蜻蜓点水”、“隔靴搔痒”走过场式的线索稽查。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

五、工作要求

（一）强化组织领导。建立工作专班,健全工作机制,制订工作方案,细化治理举措,明确责任分工,落实责任到人。要聚焦重点,建立台账,倒排时间,严查重罚,切实提升治理成效。

（二）联合从严惩戒。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，医保部门责令退回医保基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医保服务协议或解除协议；对定点医疗机构相关责任人员，由卫健部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违法的，移交有关主管部门依法处理。

（三）及时上报进度。领导小组成员要及时收集并以书面形式向县医疗保障局和县卫生健康局负责人汇报相关情况：“回头看”过程中遇到重大问题随时报告。

联 系 人：县医疗保障局   王有雄 

联系电话：0745-4226739   

联 系 人：县卫生健康局   李智刚

联系电话：0745-4224702   

沅陵县医疗保障局        沅陵县卫生健康局

2020年12月25日