当事人（姓名或名称）：沅陵友好医院

   主体资格证件名称及号码：52431222070577****                         

   住所或地址：沅陵县司马路                           

  （单位）法定代表人（主要负责人）：   石*锋                 

    案件由来及调查经过：2025年9月27日-28日，2025年民营医疗机构和精神病领域医保基金使用专项检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行现场检查时发现当事人存在“重复收费、超标准收费、过度诊疗”等违法使用医保基金的问题。2025年10月9日完成了《现场检查报告》。2025年10月10日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

    经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、超标准收费

   （1）数字化摄影(DR)。当事人存在数字化摄影(DR)超标准收费的情况。当事人上述问题涉及违规数量183次，涉及违规金额3985元，涉及医保基金损失2784.3元。（按综合报销比例69.87%计算）                         

二、过度诊疗                                                 

   （2）心肌酶谱常规检查。当事人存在心肌酶谱常规检查过度诊疗的情况。当事人上述问题涉及违规数量156次，涉及违规金额5857元，涉及医保基金损失4092.3元。（按综合报销比例69.87%计算）                

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算                                                      

   （3）丹红注射液。当事人存在丹红注射液与限定支付范围不符的情况，属于限制用药。当事人上述问题涉及违规数量16次，涉及违规金额270.72元，涉及医保基金损失189.2元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （4）复方氨基酸注射液(18AA)。当事人存在复方氨基酸注射液(18AA)超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量37次，涉及违规金额1090元，涉及医保基金损失761.6元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （5）还原型谷胱甘肽。当事人存在使用谷胱甘肽与限定支付范围不符的情况。当事人上述问题涉及违规数量84次，涉及违规金额2686元，涉及医保基金损失1876.7元。（按综合报销比例69.87%计算）

四、重复收费                                                         

   （6）Ⅱ级护理（6岁以内儿童加收）。当事人存在Ⅱ级护理（6岁以内儿童加收）超住院天数收费情况，属于重复收费。当事人上述问题涉及违规数量1374次，涉及违规金额15172元，涉及医保基金损失10600.7元。（按综合报销比例69.87%计算）                                                                

   （7）乳酸脱氢酶测定。当事人存在心肌酶谱常规检查与乳酸脱氢酶测定同时收取的情况，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定，收取心肌酶谱常规检查同时收取乳酸脱氢酶测定，乳酸脱氢酶测定为重复收费。当事人上述问题涉及违规数量760次，涉及违规金额4560元，涉及医保基金损失3186.1元。（按综合报销比例69.87%计算）                                                    

   （8）中药烫熨。当事人同一患者1天内收取中药烫熨数量大于1，不符合计价单位收费标准，属于重复收费（根据临床诊疗常识，中药烫熨1天内一般只做1次，只能收取1次费用）。当事人上述问题涉及违规数量983次，涉及违规金额29490元，涉及医保基金损失20604.7元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （9）血清肌红蛋白测定。当事人存在心肌酶谱常规检查与血清肌红蛋白测定同时收取的情况，血清肌红蛋白测定为重复收费。当事人上述问题涉及违规数量252次，涉及违规金额8580元，涉及医保基金损失5994.8元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （10）表面麻醉。当事人存在同一患者1天内收取表面麻醉数量大于1，不符合计价单位收费标准，属于重复收费（根据临床诊疗常识，表面麻醉1天内一般只做1次，只能收取1次费用）。当事人上述问题涉及违规数量338次，涉及违规金额4732元，涉及医保基金损失3306.2元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （11）床位费。当事人存在床位费超频次的情况，属于重复收费。当事人上述问题涉及违规数量141次，涉及违规金额1852元，涉及医保基金损失1294.0元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （12）氧气吸入。当事人存在全身麻醉与氧气吸入同时收取的情况，氧气吸入属于重复收费。当事人上述问题涉及违规数量254次，涉及违规金额1007元，涉及医保基金损失703.6元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （13）心电监测。当事人存在遥测心电监护与心电监测同时收取的情况，心电监测属于重复收费。当事人上述问题涉及违规数量208次，涉及违规金额1199元，涉及医保基金损失837.7元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （14）中药贴敷。当事人存在同一患者同一时间内收取2次中药贴敷费用的情况，属于重复收费。当事人上述问题涉及违规数量2092次，涉及违规金额41840元，涉及医保基金29233.6元。（按综合报销比例69.87%计算）

   （15）软组织内封闭术。当事人存在软组织内封闭术重复收费情况。当事人上述问题涉及违规数量1758次，涉及违规金额42192元，涉及医保基金损失29479.6元。（按综合报销比例69.87%计算）

五、医保管理问题       

   （16）违反协议管理-中医理疗。经现场检查，发现当事人理疗科开展中医理疗项目未按要求建立治疗台账。根据《怀化市医疗保障定点医院医疗服务协议》约定，“乙方使用纳入基本医疗保障支付范围的医疗康复项目和中医适宜技术的应严格掌握适应症，遵守限定支付范围，病程记录应明确记录治疗的必要性并有结果分析。乙方应建立治疗台账，明确记录治疗部位、次数、疗程和治疗目的等。治疗前要有专科医师会诊记录和详细的治疗方案，每次治疗项目数量要有参保人员或家属签字确认，不得采取批签方式。通过询问当事人理疗科工作人员，其认可存在此问题。                  

     上述事实，主要有以下证据证明：

   第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人石*锋身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

   第二组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：宋*远（住院号：202303095）、兰*建（住院号：202009109-1）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明超标准收费（数字化摄影(DR)）事实存在。

   第三组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：谢*清（住院号：202111071-6）、田*和（住院号：202304068-1）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明过度诊疗（心肌酶谱常规检查）事实存在。

   第四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年》；患者：刘*秀（住院号：202401076-6）、向*玉（住院号：202208063-5）等2人总费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（冠心宁注射液）事实存在。

   第五组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：肖*海（住院号：202207042-7）病人总费用清单一份，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（丹红注射液）的事实存在。

   第六组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：夏*梯（住院号：202310083）、周*（住院号：202312049-1）、蒋*玉（住院号：202112080-2）等3人病人总费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（清开灵注射液、香丹注射液、黄芪注射液）事实存在。

   第七组证据：《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》；患者：周*坤（住院号：202311069-1）、舒*珍（住院号：202104056-4）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液(18AA））事实存在。

   第八组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：邵*英（住院号：202403051）、王*国（住院号：202403084）等2人住院病人总费用清单及检验报告单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（还原型谷胱甘肽）事实存在。

   第九组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：田*英（住院号：202205029_2）、张*英（住院号：202302005）等2人住院病人费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（参麦注射液）事实存在。

   第十组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：黄*林（就诊号：903996602）、宋*成（就诊号：869684094）等2人门诊费用结算单及病人费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（舒血宁注射液）事实存在。

   第十一组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：谢*秀（住院号：202401091），龚*灯（住院号：202310042）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明重复收费（Ⅱ级护理（6岁以内儿童加收））事实存在。

    第十二组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：唐*福（住院号：202104112-4）、张*清（住院号：202201053-8）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明重复收费（乳酸脱氢酶测定）事实存在。

   第十三组证据：《湖南省规范整合部分中医类医疗服务价格项目表》；患者：吕*海（住院号：202201038_4）、李*法（住院号：20211015_7）等2人住院病人总费用清单及临时医嘱，用于证明重复收费（中药烫熨）事实存在。

   第十四组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：谢*清（住院号：202111071-6）、田*和（住院号：202304068-1）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明重复收费（血清肌红蛋白测定）事实存在。

   第十五组证据：《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022年）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：陈*英（住院号：202311023）、全*芳（住院号：202302034-2）等2人临时医嘱及住院病人总费用清单，用于证明重复收费（表面麻醉）事实存在。

   第十六组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：张*英（住院号：202312057-1）、李*玉（住院号：202307072）等2人病案首页及住院病人总费用清单，用于证明重复收费（床位费）事实存在。

   第十七组证据：《全国医疗服务项目技术规范》；患者：杜*兰（住院号：202412083）、郑*丽（住院号：202501036）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明重复收费（全身麻醉内含氧气吸入）事实存在。

   第十八组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：马*灵（住院号：202301054），李*珍（住院号：202301060）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明重复收费（遥测心电监护与心电监测）事实存在。

   第十九组证据：《湖南省规范整合部分中医类医疗服务价格项目表》；患者：黄*双（住院号：202502067）、向*（住院号：202303045-6）等2人病案首页、住院病人总费用清单及长期医嘱，用于证明重复收费（中药贴敷）事实存在。

   第二十组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2022年）》，《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：夏*成（住院号：202306042-2）、向*华（住院号：202107143-1）等2人临时医嘱及住院病人总费用清单，用于证明重复收费（软组织内封闭术）事实存在。

   第二十一组证据：《怀化市医疗保障定点医院医疗服务协议》；中医科医师叶*芬询问笔录一份，用于证明内部管理问题（未按要求建立治疗台账-中医理疗）事实存在。

   2025年11月28日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第15号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

   本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为 ，经计算，上述违法行为涉及违规金额164512.7元，造成医保基金损失114945.1元。

   综上，鉴于当事人1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项，三十九条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，本机关责令当事人改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者、约谈法定代表人。对当事人作出行政处罚如下：一倍的行政处罚100005.7元（重复收费造成医保基金损失处1倍行政处罚95913.4元；过度诊疗造成医保基金损失处1倍行政处罚4092.3元）。

   请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

   将罚款（100005.7元元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

   户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                                     

   账号： 4300150507205250****                                      

   逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

   如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

2025年12月8日