当事人（姓名或名称）：怀化沅陵南方医院

主体资格证件名称及号码： 52431200341486****    

住所或地址：沅陵县迎宾南路52号   

（单位）法定代表人（主要负责人）：  石*安 

案件由来及调查经过：2025年9月29日-30日，2025年民营医疗机构和精神病领域医保基金使用专项检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行现场检查时发现当事人存在“超标准收费、过度诊疗、分解收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等违法使用医保基金的问题。2025年10月9日完成了《现场检查报告》。2025年10月10日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、超标准收费

（1）数字化摄影(DR)。当事人存在数字化摄影(DR）超限定单价收费的情况，属于超标准收费。当事人上述问题涉及违规数量62次，涉及违规金额1810元，涉及医保基金损失1348.6元。（按综合报销比例74.51%计算）

（2）小儿静脉输液。经现场查阅病历及费用清单等，发现当事人存在6岁以上患者收取小儿静脉输液项目费用的情况，属于超标准收费。实际情况都按13元每天收取，每次超8元。当事人上述问题涉及违规数量2546次，涉及违规金额20368元，涉及医保基金损失15176.2元。（按综合报销比例74.51%计算）

（3）前鼻孔填塞。当事人存在前鼻孔填塞超标准收费的情况。当事人上述问题涉及违规数量24次，涉及违规金额648元，涉及医保基金损失482.8元。（按综合报销比例74.51%计算）

（4）雾化吸入(6岁以内儿童加收)。当事人存在6岁以上患者收取雾化吸入(6岁以内儿童加收)项目费用的情况，与规定年龄不符，属于超标准收费。当事人上述问题涉及违规数量41次，涉及违规金额426.4元，涉及医保基金损失317.7元。（按综合报销比例74.51%计算）   

二、分解收费                                          

（5）全身麻醉与氧气吸入。当事人存在全身麻醉与氧气吸入同时收费的问题，氧气吸入属于分解收费。当事人全身麻醉使用时间人平2小时，氧气吸入分解违规收费人平2小时（氧气吸入其余时间为出手术室后在病房收取，未违规）。当事人上述问题涉及违规数量1122次，涉及违规金额4488元，涉及医保基金损失3344元。（按综合报销比例74.51%计算）

（6）灭菌注射用水。当事人存在膀胱冲洗项目与灭菌注射用水分解收费情况。当事人上述问题涉及违规数量55次，涉及违规金额229.69元，涉及医保基金损失171.1元。（按综合报销比例74.51%计算）

（7）纤维胃十二指肠镜检查(电子镜加收）。当事人存在经胃镜特殊治疗与纤维胃十二指肠镜检查(电子镜加收）分解收费的问题。当事人上述问题涉及违规数量4次，涉及违规金额656元，涉及医保基金损失488.8元。（按综合报销比例74.51%计算）

（8）椎管扩大减压术。当事人存在后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术(MED)与椎管扩大减压术同时收取的情况，椎管扩大减压术属于分解收费。当事人上述问题涉及违规数量2.5次，涉及违规金额4095元，涉及医保基金损失3051.2元。（按综合报销比例74.51%计算）

（9）呼吸机辅助呼吸与氧气吸入。当事人存在呼吸机辅助呼吸与氧气吸入分解收费的问题。当事人上述问题涉及违规数量58次，涉及违规金额235元，涉及医保基金损失175.1元。（按综合报销比例74.51%计算）

（10）肠粘连松解术。当事人存收取腹腔手术、盆腔手术同时收取肠粘连松解术费用，肠粘连松解术为分解收费。当事人上述问题涉及违规数量8次，涉及违规金额8320元，涉及医保基金损失6199.2元。（按综合报销比例74.51%计算）

（11）子宫手术与肠粘连松解术。当事人存在子宫手术与肠粘连松解术分解收费的情况。当事人上述问题涉及违规数量5次，涉及违规金额5200元，涉及医保基金损失3874.5元。（按综合报销比例74.51%计算）

（12）二次剖宫产术与盆腔粘连分离术。当事人子宫二次剖宫产术与盆腔粘连分离术分解收费的情况。当事人上述问题涉及违规数量5次，涉及违规金额2990元，涉及医保基金损失2227.8元。（按综合报销比例74.51%计算）  

三、过度诊疗                                                      

（13）B型钠尿肽（BNP）。当事人存在B型钠尿肽（BNP）过度诊疗的情况。当事人上述问题涉及违规数量21次，涉及违规金额2872元，涉及医保基金损失2139.9元。（按综合报销比例74.51%计算）                                                                                                      

（14）心肌酶谱常规检查。当事人存在心肌酶谱常规检查过度诊疗的情况，当事人对不具有心肌酶谱检查指征（心脑血管疾病、肿瘤、肝脏疾病、手术、溶栓治疗、肌肉疾病等）的患者进行心肌酶谱检测。当事人上述问题涉及违规数量175次，涉及违规金额8929元，涉及医保基金损失6653元。（按综合报销比例74.51%计算）

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算      

（15）注射用重组人脑利钠肽。当事人存在将不属于医保支付范围的注射用重组人脑利钠肽纳入医保基金结算的情况。当事人上述问题涉及违规数量2次，涉及违规金额890元，涉及医保基金损失633.1元。（按综合报销比例74.51%计算）

（16）注射用白眉蛇毒血凝酶。当事人存在将不属于医保支付范围的注射用白眉蛇毒血凝酶纳入医保基金结算情况。当事人上述问题涉及违规数量114次，涉及违规金额3195.16元，涉及医保基金损失2380.7元。（按综合报销比例74.51%计算）

（17）天麻素注射液。当事人存在将不属于医保支付范围的天麻素注射液纳入医保基金结算的情况。当事人上述问题涉及违规数量124次，涉及违规金额173.6元，涉及医保基金损失129.3元。（按综合报销比例74.51%计算）

（18）人血白蛋白。当事人存在将不属于医保支付范围的人血白蛋白纳入医保基金结算的情况，属于超目录限制范围用药。当事人上述问题涉及违规数量21次，涉及违规金额7601元，涉及医保基金损失5663.5元。（按综合报销比例74.51%计算）

（19）中草药、中药饮片单方不予支付。当事人存在将不属于医保支付范围的中草药、中药饮片单方不予支付纳入医保基金结算的情况。当事人上述问题涉及违规数量2405次，涉及违规金额667.35元，涉及医保基金损失497.2元。（按综合报销比例74.51%计算）

（20）开喉剑喷雾剂(儿童型)。当事人存在将不属于医保支付范围的开喉剑喷雾剂(儿童型)纳入医保基金结算的情况。当事人上述问题涉及违规数量5次，涉及违规金额161.94元，涉及医保基金损失120.7元。（按综合报销比例74.51%计算）

（21）法莫替丁注射剂。当事人存在将不属于医保支付范围的法莫替丁注射剂纳入医保基金结算的情况。当事人上述问题涉及违规数量1802次，涉及违规金额39751.9元，涉及医保基金损失29619.1元。（按综合报销比例74.51%计算）

（22）注射用盐酸万古霉素。当事人存在将不属于医保支付范围的注射用盐酸万古霉素纳入医保基金结算的情况。当事人上述问题涉及违规数量106次，涉及违规金额7434.3元，涉及医保基金损失5539.3元。（按综合报销比例74.51%计算）

五、重复收费

（23）静脉留置针护理。当事人存在静脉留置针护理超频次收费。当事人上述问题涉及违规数量68次，涉及违规金额476元，涉及医保基金损失354.7元。（按综合报销比例74.51%计算）

（24）动静脉置管护理。当事人存在同一患者在同一住院周期内平均每日收取动静脉置管护理数量大于1，不符合计价单位收费标准，动静脉置管护理重复收费的情况。调取当事人2023年1月1日至2025年6月30日医保结算数据比对，当事人上述问题涉及违规数量52次，涉及违规金额486元，涉及医保基金损失362.1元。（按综合报销比例74.51%计算）

（25）I、II、III级护理（6岁以内儿童加收）特殊疾病护理（6岁以内儿童加收）。当事人存在I、II、III级护理（6岁以内儿童加收）特殊疾病护理（6岁以内儿童加收）超频次的情况，属于重复收费。当事人上述问题涉及违规数量40次，涉及违规金额236.6元，涉及医保基金损失176.3元。（按综合报销比例74.51%计算）                  

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人石*安身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2021年）》、《怀化市医疗服务价格目录（2024年）》；患者：周*成（住院号：23030567）、孙*兵（住院号：23030569）等2人病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明超标准收费（数字化摄影(DR)）事实存在。

第三组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：赵*辉（住院号：23050006）、杨*斌（住院号：23050008）等2人病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明超标准收费（小儿静脉输液）事实存在。

第四组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2022年）》，《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：向*雄（住院号：23050617）、向*权（住院号：23020099）等2人病案首页及病人住院费用汇总费用清单，用于证明超标准收费（前鼻孔填塞）事实存在。

第五组证据：《湖南省医疗服务价格项目日录》；患者：段*微（住院号：24050345）、张*雨（住院号：24060116）等2人病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明超标准收费（雾化吸入(6岁以内儿童加收)）的事实存在。

第六组证据：《全国医疗服务项目技术规范》；患者：王*移（住院号：25040251）、张*勇（住院号：23080042）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明分解收费（全身麻醉内含氧气吸入）事实存在。

第七组证据：《全国医疗服务项目技术规范》；患者：谢*楼（住院号：25020652）、张*英（住院号：25020591）等2人病案首页及住院病人结算汇总清单，用于分解收费（灭菌注射用水）事实存在。

第八组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：罗*英（住院号：24050144）、王*英（住院号：24100235）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明分解收费（纤维胃十二指肠镜检查(电子镜加收））事实存在。

第九组证据：《全国医疗服务项目技术规范》；患者：蒋*菊（住院号：23020375）、张*万（住院号：24040386）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明分解收费（椎管扩大减压术）事实存在。

第十组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：陈*沙（住院号：25050196）、瞿*敦（住院号：25040457）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明分解收费（呼吸机辅助呼吸与氧气吸入）事实存在。

第十一组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》、《全国医疗服务项目技术规范》；患者：向*秀（住院号：25040064）、李*秀（住院号：25020679）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明分解收费（肠粘连松解术）事实存在。

第十二组证据:《全国医疗服务项目技术规范》；患者：张*英（住院号：24120191）住院病案首页及住院病人费用汇总清单一份，用于证明分解收费（子宫手术与肠粘连松解术）事实存在。

第十三组证据：患者：胡*丽（住院号：24060026）住院病案首页及住院病人费用汇总清单一份，用于证明分解收费（二次剖宫产术与盆腔粘连分离术）事实存在。

第十四组证据：患者：杨*民（住院号：244020679）、鲁*顺（住院号：25020362）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明过度诊疗（心肌酶谱常规检查）事实存在。

第十五组证据：患者：蔡*秀（住院号：25050379）、周*华（住院号：25010444）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明过度诊疗（B型钠尿肽（BNP））事实存在。

第十六组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：李*文（住院号：24050731）、汪*珍（住院号：24010005）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（注射用重组人脑利钠肽）事实存在。

第十七组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：张*义（住院号：25080408）、张*华（住院号：25070281）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（注射用白眉蛇毒血凝酶）事实存在。

第十八组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：覃*利（住院号：24010239）、潘*英（住院号：24010544）等2人病案首页及病人住院费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（天麻素注射液）事实存在。

第十九组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年》；患者：田*（2024年9月4日门诊）、欧*伟（2025年3月27日门诊）等2人门诊费用清单、费用结算单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（人血白蛋白）事实存在。

第二十组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：李*（门诊号：2408140135）门诊费用清单一份，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中草药、中药饮片单方不予支付）事实存在。

第二十一组证据：《药品说明书》；患者：王*（住院号：2502028）、张*（门诊号：2312290056）等2人病案首页及病人费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（开喉剑喷雾剂(儿童型)）事实存在。

第二十二组证据：《药品说明书》；患者：张*前（住院号：24060396）、文*义（住院号：25070475）住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（法莫替丁注射剂）事实存在。

第二十三组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：瞿*妹（住院号：23030403）、舒*翠（住院号：23040157）住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（注射用盐酸万古霉素）事实存在。

第二十四组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：卢*易（住院号：24010520）、罗*仟（住院号：24010665）病案首页及住院病人结算汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（静脉留置针护理）事实存在。

第二十五组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：张*旺（住院号：23020204）、邓*权（住院号：23040084）等2人病案首页及病人住院费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（动静脉置管护理）事实存在。

第二十六组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：张*宸（住院号24020161）、张*瑞（住院号23070479）等2人病案首页及病人住院费用汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（I、II、III级护理（6岁以内儿童加收）特殊疾病护理（6岁以内儿童加收））事实存在。

2025年11月28日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第13号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为 ，经计算，上述违法行为涉及违规金额122340.9元，造成医保基金损失91125.9元。

综上，鉴于当事人1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料； 2、主动退回违规基金，对超标准收费、重复收费、分解收费问题造成医保基金损失低于5000元的不予行政处罚；当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题考虑到患者确实使用且受益，为了营造良好的营商环境，根据柔性执法要求和宽严相济原则，对于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失问题，参照《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点单项基金损失小于5000元的不予行政处罚；当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的法莫替丁注射液，考虑到当事人初次违规及临床医生提供的临床用药指南，根据过法相当的处罚原则给予只追回29616.1元不予行政处罚；针对当事人提出的陈述申辩意见，考虑其发现后及时纠正，根据宽严相济的处罚原则，同意当事人的陈述意见，对于超标准收取6岁以上患者收取小儿静脉输液费用的问题15176.2元免于行政处罚。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项，第三十九条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，本机关责令当事人改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者、约谈法定代表人。对当事人作出行政处罚如下：一倍的行政处罚26194.9元（分解收费造成医保基金损失处1倍行政处罚6199.2元；过度诊疗造成医保基金损失处1倍行政处罚8792.9元；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失处1倍行政处罚11202.8元。）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（26194.9元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                     

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月8日