当事人（姓名或名称）：怀化心一康大药房有限公司 

主体资格证件名称及号码：91431222338295****                          

住所或地址：  沅陵县沅陵镇辰州中街24号                                          

（单位）法定代表人（主要负责人）：  张*宇                 

案件由来及调查经过：2025年9月5日怀化市医疗医保基金交叉检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行现场检查时发现当事人存在“将不属于医保支付范围的药品纳入医保基金结算、重复开药、超量开药”等违法使用医保基金的问题。2025年9月8日将《现场检查情况反馈报告》移交我局。2025年9月18日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

（1）人血白蛋白。经现场核查，当事人存在为非抢救、白蛋白高于30g/L的病人使用了人血白蛋白。问题涉及1人次，涉及1100元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金812.6元。

（2）海昆肾喜胶囊。经现场核查，当事人存在为非肾功能衰竭或透析患者开具海昆肾喜胶囊。问题涉及18人次，涉及1224元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金904.2元。

（3）利伐沙班。经现场核查，当事人存在为非血栓性疾病患者开具利伐沙班。问题涉及26人次，涉及978.7元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金723元。

（4）胰激肽原酶口服剂。经现场核查，当事人存在为非糖尿病患者或未持有微循环障碍临床证据的患者开具胰激肽原酶口服剂。问题涉及48人次，涉及1334.7元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金985.9元。

（5）百令片。经现场核查，当事人存在为非慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者开具百令片。问题涉及28人次，涉及1122.69元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金829.3元。

（6）金水宝片(胶囊)。经现场核查，当事人存在为非慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者开具金水宝片(胶囊)。问题涉及132人次，涉及4661.7元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金3443.6元。

（7）依那普利叶酸。经现场核查，当事人存在为非慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者开具依那普利叶酸。问题涉及243人次，涉及9228.3元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金6816.9元。

（8）沙库巴曲缬沙坦钠片。经现场核查，当事人存在为非射血分数降低的慢性心力衰竭 ( NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF ≤ 40%)成人患者开具沙库巴曲缬沙坦钠片。问题涉及20人次，涉及978.7元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金723元。

二、重复开药

（1）血管紧张素Ⅱ拮抗剂。经现场核查，当事人存在同时开具厄贝沙坦片和坎地沙坦酯片；沙库巴曲缬沙坦钠片和替米沙坦胶囊等血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药。问题涉及44人次，涉及1082.5元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金799.6元。

（2）作用于血管的选择性钙通道阻滞剂。经现场核查，当事人存在同时开具多种作用于血管的选择性钙通道阻滞剂。问题涉及64人次，涉及1685.7元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金1245.2元。

（3）二肽基肽酶-4抑制剂。经现场核查，当事人存在同时开具多种二肽基肽酶-4抑制剂。问题涉及43人次，涉及2391.2元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金1766.4元。

三、超量开药

（1）布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂(Ⅱ)。经现场核查，当事人部分患者一天内实际购药数量超过2支，为超量开药。问题涉及1人次，涉及200元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金147.7元。

（2）肺力咳合剂。经现场核查，当事人部分患者一天内实际购药数量超过4瓶，为超量开药。问题涉及24人次，涉及1086.9元，按该院问题时段内医保综合报销比例73.87%计算，涉及医保基金802.9元。

四、串换药品

将非特门药品串换为特门药品销售。经现场核查监控，当事人职工杨*香于2025年7月18日将非特门药品万通筋骨片、消炎利胆片、左甲状腺素钠片串换成特门药品阿莫西林克拉维酸钾分散片3盒、壮腰健肾丸1盒销售给特门患者邓*春（就诊号：1320981898），并将未实际销售的阿莫西林克拉维酸钾分散片和壮腰健肾丸药品，不经过当事人销售系统，线下出售给了其他患者。问题涉及1人次，涉及412元，涉及医保基金340元。

五、管理问题

账目资料管理。2023年至今无大额个账登记本；监控保存仅一个月；处方不规范，手写处方未下诊断就开药；建档不全，部分病人无建档或建档资料遗漏。

六、其他问题

死亡人员购药。经现场核查，当事人存在为死亡人员销售药品并纳入门诊统筹报销。问题涉及1人次，涉及144.3元，涉及医保基金106.6元。              

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：药店营业执照复印件一份、药品经营许可证复印件一份、负责人张*宇身份复印件一份，用于证明证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：患者：王*龙（就诊号：1295530760）费用结算单一份，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（人血白蛋白）问题存在；

第三组证据：患者：温*青（就诊号：597589522）、张*华（就诊号：637366609）、卢*（就诊号：637404552）、何*喜（就诊号：641467197）等4人费用结算单，用于证明将不属 于医保支付范围的纳入医保基金结算（海昆肾喜胶囊）问题存在；

第四组证据：患者：张*忠（就诊号：463305576）、向*桂（就诊号：1016249900）、向*星（就诊号：1251646821）、吴*祥（就诊号：1275254425）等4人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（利伐沙班）问题存在；

第五组证据：患者：全*霞（就诊号：631617996）、叶*新（就诊号：760635251）、候*洪（就诊号：1285634180）等三人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（胰激肽原酶口服剂）问题存在；

第六组证据：患者：陈*兴（就诊号：857250497）、杨*（就诊号：1023621552）、刘*（就诊号：1167214074）等3人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（白令片）问题存在；

第七组证据：患者：刘*军（就诊号：613885779）、陈*兴（就诊号：658845420）、潘*梅（就诊号：964182224）等3人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（金水宝片（胶囊））问题存在；

第八组证据：患者：强*宽（就诊号：648191708）、叶*峰（就诊号：648571048）、曾*新（就诊号：650647183）等3人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（依那普利叶酸）问题存在；

第九组证据：患者：张*家（就诊号：1164957927）、张*（就诊号：648571048）、符*桂（就诊号：1176464188）等3人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（沙库巴曲缬沙坦钠片）问题存在；

第十组证据：患者：张*花（就诊号：803605907）、邓*华（就诊号：887871720）、张*正（就诊号：1154900465）等3人费用结算单，用于证明重复开药（血管紧张素Ⅱ拮抗剂）问题存在；

第十一组证据：患者：赖*晋（就诊号：451101285）、周*玉（就诊号：716313086）、张*花（就诊号：1042295194）等3人费用结算单，用于证明重复开药（作用于血管的选择性钙通道阻滞剂）问题存在；

第十二组证据：患者：李*（就诊号：700231458）、余*妹（就诊号：1017767303）、邓*英（就诊号：1277059141）等3人费用结算单，用于证明重复开药（二肽基肽酶-4抑制剂）问题存在；

第十三组证据：患者：伍*珍（就诊号：966276272）、李*明（就诊号：1006280883）、宋*华（就诊号：591594808）等3人费用结算单，用于证明超量开药（布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂(Ⅱ)）问题存在；

第十四组证据：患者：姜*新（就诊号：649864355）、张*英（就诊号：639231833）、陈*新（就诊号：637813879）等3人费用结算单，用于证明超量开药（肺力咳合剂）问题存在；

第十五组证据：患者：杨*燊（就诊号：608309810）费用结算单一份，用于证明死亡人员购药问题存在；

第十六组证据：当事人药品的销售系统数据、营业员的询问笔录，2025年7月18日监控中患者来购药时刷这两种药后给患者又是发其它药品。证明串换药品的事实存在。

2025年11月27日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第12号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为 ，经计算，上述违法行为涉及违规金额27631.4 元，造成医保基金损失20447元。

综上，鉴于你（单位）1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第四项，第三十九条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项第五项、第十四条之规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者、约谈法定代表人。对你（单位）作出行政处罚如下：罚款5101.8元（重复开药造成医保基金损失处1倍行政处罚3811.2元；超量开药造成医保基金损失处1倍行政处罚950.6元；串换药品造成医保基金损失处1倍行政处罚340元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（5101.8元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月5日