当事人（姓名或名称）：沅陵县盘古乡卫生院                

主体资格证件名称及号码： 12431222448255****                     

住所或地址：  沅陵县盘古乡集镇                                         

（单位）法定代表人（主要负责人）：   张*军                    

本机关在 2025年5月19接到沅陵县医疗保障事务中心对当事人医保基金使用日常稽核中发现2024年1月至2025年5月期间涉嫌存在“违规收取普通门诊留观诊查费、重复收费、虚构医药服务”等违规行为的线索移交。2025年6月9日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。经调查发现，当事人存在以下违法事实：

一、重复收费。

1、重复收取普通门诊留观诊查费。该院在开展普通门诊时未严格按照《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，在收取门诊诊查费的同时收取门诊留观诊查费，属重复收费。通过现场检查及调取数据发现该院2024年期间涉及违规使用1725人次，涉及违规金额13800元，造成医保基金损失9660元（按报销比例70%计算）。

2、中医定向透药。根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年版）》内涵，在定向药透仪的导引下，将调配的治疗药物或药膏贴直接从皮肤定向导入至治疗部位；含仪器使用。药物、药膏贴（含中医定向透药膏贴），按次收费。通过现场检查发现该院中医定向透药按部位收费，属重复收费。调取该院2024年1月至2025年3月期间总使用量277人次，涉及违规使用138人次，涉及违规金额3312元，造成医保基金2815.2元（按报销比例85%计算）。以上2项重复收费共计涉及违规金额17112元，造成医保基金损失12475.2元。

二、串换药品。

1、口服药串换为静脉输液录入。执法人员走访调查发现小澎村村医在开展门诊送药上门服务时存在先到盘古乡卫生院购药或带药年底再用患者身份证到盘古乡卫生院集中刷卡现象，盘古乡卫生院及村医均无具体购药或带药的药品明细登记，经询问相关人员证实部分处方为后补，且为了方便录入将部分口服药患者串换录入为静脉输液。如：盘古乡卫生院提供的小澎村购药和带药记录，只记录金额，未记录具体药品名；刘*顺、刘*辉、刘*有、谢*芳、龚*刚等人询问笔录均证实存在开展给门诊统筹患者送药上门、但不规范的事实。

2、药品“进销存”。走访部分患者，虽均陈述村医上门送药和进行输液的事实，但通过核查医保系统录入数据发现存在将口服药录入为门诊输液的药品串换现象。如：张*新、张*付、石*英、龚*六（张*玉爱人）、石*妹、石*银、龚*祥等人询问笔录证实上门送药和输液的事实；但张*新、张*付、石*英、龚*六（张*玉爱人）等人实为口服药品，医保系统录入明细均为门诊输液。3、执法人员对该院部分药品2024年1月1日至2025年6月16日期间进销存情况现场核查发现存在进货数与医保报销数不相符现象，如：注射用哌拉西林钠2023年底盘存数为191支，在该时间段进货数为9460支，医保系统报销数为8153支，现有库存数2320支，现有库存数多于应有库存数822支；盐酸雷尼替丁注射液2023年底盘存数为532支，在该时间段进货数为11920支，医保系统报销数为12177支，现有库存数517支，现有库存数多于应有库存数242支；银杏达莫注射液2023年底盘存数为0支，在该时间段进货数为1550支，医保系统报销数为1494支，现有库存数188支，现有库存数多于应有库存数132支；复方感冒灵颗粒2023年底盘存数为0盒，在该时间段进货数为1130盒，医保系统报销数为642盒，现有库存数55盒，现有库存数少于应有库存数433盒；血塞通胶囊2023年底盘存数为22盒，在该时间段进货数为1380盒，医保系统报销数为1241盒，现有库存数83盒，现有库存数少于应有库存数78盒；阿莫西林胶囊2023年底盘存数为30盒，在该时间段进货数为1875盒，医保系统报销数为1263盒，现有库存数110盒，现有库存数少于应有库存数532盒。执法人员根据走访调查及询问相关人员发现该院存在串换药品的事实，按照抽查药品“进销存”数量差及金额差抵扣后，确定串换药品金额为2508.96元（按门诊报销比例70%计算），造成医保基金损失1756.27元。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人张*军身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

第二组证据：沅陵县盘古乡卫生院费用分类查询表、沅陵县盘古乡卫生院住院病人费用汇总表、沅陵县盘古乡卫生院2024年医疗服务项目明细、《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年版）》、检查笔录等证明重复收费的事实。

第三组证据：沅陵县乡镇卫生院药品（材料）盘存表、随货同行单（00369169、00667743、11754902、00474787、00369169、00647748、00439984、00679564、00584272、00588642、11734587、00546777、00474787、00380014等）、沅陵县盘古乡卫生院部分药品进销存情况明细表，张*新、张*付、石*英、龚*六（张*玉爱人）等人门诊用药明细、询问笔录，谢*芳询问笔录、检查笔录等证明串换药品的事实。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年11月27日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第8号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，造成了医保基金损失。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计14231.47元。鉴于当事人主动交待违法事实，积极配合调查。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第三项、第四项，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十条第二项，第十四条第四款的规定，本机关责令你单位改正上述违法行为，追回医保基金14231.47元（重复收费造成医保基金损失12475.2元，串换药品造成医保基金损失1756.27元），并拟对你单位作出以下行政处罚：罚款14231.47元（重复收费造成医保基金损失处1倍行政处罚12475.2元，串换药品造成医保基金损失处1倍行政处罚1756.27元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行

户名： 沅陵县医疗保障事务中心城乡居民收入户

账号： 4305017272360000****                                                       

将罚款缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行  户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

2025年12月8日