当事人（姓名或名称）：沅陵县中草药医院            

主体资格证件名称及号码：12431222448253****        

住所或地址：沅陵县迎宾南路31号                    

（单位）法定代表人（主要负责人）：   孙*国          

案件由来及调查经过：2025年9月25日—26日，2025年民营医疗机构和精神病领域医保基金使用专项检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行现场检查时发现当事人存在“超标准收费、分解收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等违法使用医保基金的问题。2025年10月9日完成了《现场检查报告》。2025年10月13日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、超标准收费

（1）浮针。当事人存在浮针超标准收费的情况，属于超标准收费。当事人上述问题涉及违规数量267次，涉及违规金额2322元，涉及医保基金损失1592.9元。（按综合报销比例68.6%计算）

（2）数字化摄影(DR)。当事人存在数字化摄影（DR）超标准收费的情况，属于超标准收费。当事人上述问题涉及违规数量10次，涉及违规金额270元，涉及医保基金185.2元。（按综合报销比例68.6%计算）                         

二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算                                                 

（1）百令胶囊。当事人存在将不属于医保支付范围的白令胶囊纳入医保基金结算。当事人上述问题涉及违规数量840次，涉及违规金额1670元，涉及医保基金1145.6元。经核减，该问题既往已自查自纠全部退回，最终确定违规基金0元。（按综合报销比例68.6%计算）

（2）法莫替丁注射剂。当事人存在法莫替丁注射剂超说明书适应症用药情况，属于超说明书适应症用药。当事人上述问题涉及违规数量928次，涉及违规金额28466元，涉及医保基金损失19527.7元。（按综合报销比例68.6%计算）

（3）复方氨基酸注射液(18AA)复方氨基酸(9AA)。当事人存在复方氨基酸注射液(18AA)（9AA）超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量450次，涉及违规金额9818.8元，涉及医保基金损失6735.7元。（按综合报销比例68.6%计算）

（4）红参片。当事人存在红参片超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量7155次，涉及违规金额8586元，涉及医保基金损失5889.9元。（按综合报销比例68.6%计算）

（5）盐酸坦索罗辛缓释胶囊。当事人存在盐酸坦索罗辛缓释胶囊超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量172次，涉及违规金额307元，涉及医保基金损失210.6元。（按综合报销比例68.6%计算）

（6）养血饮口服液。当事人存在养血饮口服液超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量144次，涉及违规金额1416元，涉及医保基金971.4元。经核减，该问题既往已智能监管全部退回，最终确定违规基金0元。（按综合报销比例68.6%计算）

（7）脂肪乳注射液(C14-24)。当事人存在脂肪乳注射液(C14-24)超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量53次，涉及违规金额2982元，涉及医保基金损失2045.7元。（按综合报销比例68.6%计算）

（8）至灵胶囊。 当事人存在至灵胶囊超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量39492次，涉及违规金额24360.6元，涉及医保基金损失16711.4元。（按综合报销比例68.6%计算）

（9）中草药、中药饮片单方不予支付。当事人存在中草药、中药饮片单方不予支付的问题。当事人上述问题涉及违规数量9525次，涉及违规金额2630.94元，涉及医保基金损失1804.8元。（按综合报销比例68.6%计算）

（10）注射用白眉蛇毒血凝酶。当事人存在注射用白眉蛇毒血凝酶超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量333次，涉及违规金额18412.1元，涉及医保基金损失12630.7元。（按综合报销比例68.6%计算）

（11）壮骨止痛胶囊。当事人存在壮骨止痛胶囊超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量3528次，涉及违规金额7276.5元，涉及医保基金损失4991.7元。（按综合报销比例68.6%计算）

（12）氯沙坦钾。当事人存在氯沙坦钾超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量1484次，涉及违规金额4028元，涉及医保基金损失2763.2元。（按综合报销比例68.6%计算）

（13）人血白蛋白。当事人存在人血白蛋白超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量37次，涉及违规金额18667.6元，涉及医保基金12806.0元。经核减，该问题既往智能监管已扣2657.48元，最终确定违规基金损失10148.5元。（按综合报销比例68.6%计算）           

三、分解收费                                                      

（1）心电监测与动态心电图。当事人存在心电监测与动态心电图分解收费的问题。当事人上述问题涉及违规数量11次，涉及违规金额1584元，涉及医保基金损失1086.6元。（按综合报销比例68.6%计算）

（2）心电监测与动态血压监测。当事人存在心电监测与动态血压监测分解收费的问题。当事人上述问题涉及违规数量192次，涉及违规金额1344元，涉及医保基金损失922.0元。（按综合报销比例68.6%计算）                                           

四、过度诊疗                                                         

（1）B型钠尿肽（BNP）。当事人存在B型钠尿肽（BNP）过度诊疗的情况。当事人上述问题涉及违规数量5次，涉及违规金额645元，涉及医保基金损失442.5元。（按综合报销比例68.6%计算）                                                                

（2）抗甲状腺球蛋白抗体测定。当事人存在抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)违反诊疗规范过度诊疗。当事人上述问题涉及违规数量21次，涉及违规金额2341元，涉及医保基金损失1605.9元。（按综合报销比例68.6%计算）                                                    

（3）乌鸡白凤丸。当事人存在乌鸡白凤丸超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量300次，涉及违规金额724.08元，涉及医保基金损失496.7元。（按综合报销比例68.6%计算）

（4）心肌酶谱常规检查。当事人存在心肌酶谱常规检查违反诊疗规范过度诊疗。当事人上述问题涉及违规数量93次，涉及违规金额3483元，涉及医保基金损失2389.3元。（按综合报销比例68.6%计算）

五、重复收费       

手指点穴与"0045"开头的其他按摩项目。当事人存在手指点穴与0045开头的其他按摩项目（膝关节骨性关节炎推拿治疗）费用同时收取的情况。当事人上述问题涉及违规数量504次，涉及违规金额5544元，涉及医保基金损失3803.2元。（按综合报销比例68.6%计算）

六、分解住院                           

分解住院。经现场查阅病历及费用清单，发现患者张*杰第一次住院时间为2024年5月31日至6月5日，（住院号：202403123）诊断为：慢性肠系膜淋巴结炎，第二次住院时间为2024年6月5日至6月11日，（住院号：202403135）诊断为:发热，急性肠系膜淋巴结炎，该患者病情轻微，可在门诊进行对症治疗，存在分解住院。涉及违规金额668.5元，涉及医保基金损失312.7元。（按综合报销比例68.6%计算）

七、违规协议管理

未按要求建立治疗台账-中医理疗。经现场检查，发现当事人理疗科开展中医理疗项目未按要求建立治疗台账。根据《怀化市医疗保障定点医院医疗服务协议》约定，“乙方使用纳入基本医疗保障支付范围的医疗康复项目和中医适宜技术的应严格掌握适应症，遵守限定支付范围，病程记录应明确记录治疗的必要性并有结果分析。乙方应建立治疗台账，明确记录治疗部位、次数、疗程和治疗目的等。治疗前要有专科医师会诊记录和详细的治疗方案，每次治疗项目数量要有参保人员或家属签字确认，不得采取批签方式。”通过询问当事人理疗科工作人员，其认可存在此问题。                  

    上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人孙*国身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：张*英（住院号：202301057）、张*梅（住院号：202200204）等2人住院结账汇总清单及临时医嘱单，用于证明超标准收费（浮针）事实存在。

第三组证据：《《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：邓*平（住院号：202504226）、潘*柏（住院号：202302154）等2人住院结账清单，用于证明超标准收费（数字化摄影(DR)）事实存在。

第四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年》；患者：钟*林（住院号：202302021）、张*（住院号：202301650）等2人病案首页及住院结账汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（百令胶囊）事实存在。

第五组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：邓*菊（住院号：202301839）病人病案首页及住院结账汇总清单一份，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（法莫替丁注射液）的事实存在。

第六组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：蒋*寅（住院号：202301660）、陈*（住院号：202301176）、梁*秀（住院号：202300951）、杨*香（住院号：202300953）等4人住院结账汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液(18AA)、复方氨基酸注射液（9AA））事实存在。

第七组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：余*英（住院号：202301586）、宁*霞（住院号：202200400）等2人病案首页及住院结账汇总清单；用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（红参片）事实存在。

第八组证据：《药品说明书》；患者：佘*莲（住院号：202200219）住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单一份，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）事实存在。

第九组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：张*英（住院号：202403153，住院时间2024年11月）、张*英（住院号：202403153，住院时间2024年12月）住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（养血饮口服液）事实存在。

第十组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：刘*松（住院号：202200340）、曹*六（住院号：202200907）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（脂肪乳注射液(C14-24)）事实存在。

第十一组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录（2022-2024年）》；患者：张*（住院号：202302397）、徐*寿（住院号：202403371）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（至灵胶囊）事实存在。

   第十二组证据:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；患者：陈*（门诊号：20241204014142）、刘*清（门诊号：20250811018438）等2人门诊病人费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中草药、中药饮片单方不予支付）事实存在。

第十三组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024-2025年）》；患者：何*章（住院号：202402489）、颜*庆（住院号：202403645）等2人住院结账汇总清单及住院病案首页，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（注射用白眉蛇毒血凝酶）事实存在。

第十四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年》；患者：李*翠（住院号：202200207）、李*国（住院号：202301101）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（壮骨止痛胶囊）事实存在。

第十五组证据：《药品说明书》；患者：向*治（住院号：202301851）、侯*龙（住院号：202301679）等2人病案首页及住院结账汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（氯沙坦钾）事实存在。

第十六组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：刘*美（门诊号：10041）、张*（就诊：752141427）等2人普通门诊费用结算单、沅陵县中草药医院智能监管情况统计表一份，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（人血白蛋白）事实存在。

第十七组证据：《全国医疗服务项目技术规范》；患者：邱*号（住院号：202300978）、蒋*清（住院号：202301138）等2人住院结账汇总清单，用于证明分解收费（心电监测与动态心电图）事实存在。

第十八组证据：《湖南省医疗服务价格项目目录》；患者：田*英（住院号：202301230）、肖*兰（住院号:202301328）等2人住院结账汇总清单，用于证明分解收费（心电监测与动态血压监测）事实存在。

第十九组证据：患者：张*芝（住院号202503954）、潘*玉（住院号202200614）等2人病案首页及住院结账汇总清单，用于证明过度诊疗（B型钠尿肽（BNP））事实存在。

第二十组证据：患者：张*秀（住院号：202302159）、张*敏（住院号：202200671）等2人住院结账汇总清单及病案首页，用于证明过度诊疗（抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)）事实存在。

第二十一组证据：患者：卢*映（住院号：202504014）、李*辉（住院号：202503971）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明过度诊疗（乌鸡白凤丸）事实存在。

第二十二组证据：患者：尹*菊（住院号：202300996）、周*妹（住院号：202300988）等2人病案首页、临时医嘱，出院小结及住院结账汇总清单，用于证明过度诊疗（心肌酶谱常规检查）事实存在。

第二十三组证据：《全国医疗服务项目技术规范》；患者：杜*均（住院号：202301163）、唐*英（住院号：202301133）等2人住院病案首页、出院小结、临时医嘱及费用清单，用于证明重复收费（手指点穴与"0045"开头的其他按摩项目）事实存在。

第二十四组证据：患者：张*杰第一次住院时间为2024年5月31日至6月5日，（住院号：202403123）、第二次住时间为2024年6月5日至6月11日，(住院号：202403135)病案首页，住院结账汇总清单及结算单，用于证明分解住院事实存在。

第二十五组证据：《怀化市医疗保障定点医院医疗服务协议》；向*飞询问笔录一份；向*飞身份证复印件一份，用于证明违反协议管理（未按要求建立治疗台账-中医理疗）事实存在。

2025年11月28日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第14号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为 ，经计算，上述违法行为涉及违规金额147547.1元，造成医保基金损失96296.9元。

综上，鉴于当事人1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金，对超标准收费、重复收费、分解收费问题造成医保基金损失低于5000元的不予行政处罚；当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题考虑到患者确实使用且受益，为了营造良好的营商环境，根据柔性执法要求和宽严相济原则，对于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失问题，参照《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点单项基金损失小于5000元的不予行政处罚；当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的法莫替丁注射液、至灵胶囊，考虑到当事人初次违规及临床医生提供的临床用药指南，根据过法相当的处罚原则给予只追回，不予行政处罚。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项、第二项、第三项、第六项，第三十九条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，本机关责令当事人改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者、约谈法定代表人。对当事人作出行政处罚如下：一倍的行政处罚40651.9元。（将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失处1倍行政处罚35404.8元；过度诊疗造成医保基金损失处1倍行政处罚4934.4元；分解住院造成医保基金损失处1倍行政处罚312.7元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（40651.9元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月8日