当事人（姓名或名称）：沅陵县天地人和大药房有限责任公司  

主体资格证件名称及号码：91431222MA4L55****                   

住所或地址：  沅陵县沅陵镇辰州东街120号                                         

（单位）法定代表人（主要负责人）：   向*云                 

案件由来及调查经过：2025年9月5日怀化市医疗医保基金交叉检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行现场检查时发现当事人存在“超量开药、重复开药、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、处方管理不规范”等违法使用医保基金的问题。2025年9月8日将《现场检查情况反馈报告》移交我局。2025年9月18日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、超量开药

布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂。当事人给患者开布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂(Ⅱ)，一天内开药超过12周的用量。根据《湖南省长期处方管理实施细则》，最长不超过12周，超出数量属于超量开药。当事人上述问题涉及19人次，涉及违规金额4332元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例75.55%，涉及医保基金损失3272.8元。

二、重复开药

（1）阿托伐他汀。当事人给患者同一天内开具同药理的药物（阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀片等）。当事人上述问题涉及54人次，涉及违规金额1012.3元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例75.55%，涉及医保基金损失764.8元。

（2）血管紧张素Ⅱ拮抗剂。当事人给患者同一天内开具同药理的药物（坎地沙坦酯片、沙库巴曲缬沙坦钠片）。当事人上述问题涉及112人次，涉及违规金额4699.7元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例75.55%，涉及医保基金损失3550.6元。

三、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

（1）艾普拉唑肠溶片。当事人给非十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断的患者开具艾普拉唑肠溶片。当事人上述问题涉及243人次，涉及违规金额24113.6元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例75.55%，涉及医保基金损失18217.8元。

（2）依那普利叶酸片。当事人给非明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压的患者开具依那普利叶酸片。当事人上述问题涉及76人次，涉及违规金额11867.61元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例75.55%，涉及医保基金损失8966.0元。

（3）参乌益肾片。当事人给非慢性肾衰竭患者开参乌益肾片。根据药品目录，参乌益肾片限慢性肾衰竭患者。当事人上述问题涉及8人次，涉及违规金额2056.8元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例75.55%，涉及医保基金1553.9元。

（4）至灵胶囊。当事人给非慢性支气管哮喘、慢性肾功能不全的患者开至灵胶囊。根据药品目录，至灵胶囊限慢性支气管哮喘、慢性肾功能不全的患者。当事人上述问题涉及466人次，涉及违规金额93874.3元，乘以当事人问题时段医保综合报销比例75.55%，涉及医保基金损失70922.0元。

四、处方管理不规范

处方管理不规范。药店存在部分处方上无临床诊断。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：药店营业执照复印件一份、药品经营许可证复印件一份、负责人向*云身份复印件一份，用于证明证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：患者：张*英（就诊号：1040011618）、粟*清（就诊号：288263356）等2人费用结算单，用于证明超量开药（布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂）问题存在。

第三组证据：患者：周*（就诊号：636074442）、舒*翠（就诊号:626133844）等2人费用结算单，用于证明重复开药（阿托伐他汀）问题存在。

第四组证据：患者：陈*明（就诊号：1178098048）、文*才（就诊号:940129798）等2人费用结算单，用于证明重复开药（血管紧张素Ⅱ拮抗剂）问题存在。

第五组证据：患者：符*沅（就诊号：1187472700）、黄*秀（就诊号:807111682）等2人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（艾普拉唑肠溶片）问题存在。

第六组证据：患者：谢*梓（就诊号：939162585）、凌*忠（就诊号:288263356）等2人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（依那普利叶酸片）问题存在。

第七组证据：患者：周*长（就诊号：605757025）、李*（就诊号:632135153）等2人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（参乌益肾片）问题存在。

第八组证据：患者：刘*付（就诊号：1057929711）、王*琴（就诊号:5279239）等2人费用结算单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（至灵胶囊）问题存在。

2025年11月27日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第11号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为 ，经计算，上述违法行为涉及违规金额141956.3元，造成医保基金损失107247.9元。

综上，鉴于你（单位）1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项第五项、第十四条之规定。本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者，约谈法定代表人。对你（单位）作出行政处罚如下：一倍的行政处罚7558.2元（超量开药造成医保基金损失处1倍行政处罚3272.8元；重复开药造成医保基金损失处1倍行政处罚4315.4元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（7558.2元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月5日