当事人（姓名或名称）：沅陵民康医院

主体资格证件名称及号码： 91431222MA4LBR****                         

住所或地址：沅陵县沅陵大道工业集中区（原五二厂内）

（单位）法定代表人（主要负责人）：   瞿*举                 

案件由来及调查经过：2025年9月23日-24日，2025年民营医疗机构和精神病领域医保基金使用专项检查检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行现场检查时发现当事人存在“重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等违法使用医保基金的问题。2025年9月30日完成了《现场检查报告》。2025年10月10日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

 经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、重复用药

（1）益气活血剂。当事人存在益气活血剂重复用药的情况，当事人上述问题涉及违规数量3258人次，涉及违规金额3909.6元，涉及医保基金损失3541.7元。（按综合报销比例90.59%计算）                         

二、重复收费                                                 

（2）住院诊查费重复收费。当事人存在住院诊查超频次收费情况。当事人上述问题涉及287人次，涉及违规金额5978元，涉及医保基金损失5415.5元。（按综合报销比例90.59%计算）

（3）护理费重复收费。当事人存在护理费超频次收费的情况，属于重复收费。当事人上述问题涉及违规数量1872次，涉及违规金额37286元，涉及医保基金33777.4元（按综合报销比例90.59%计算）。经核减，该问题既往已扣医保基金270元，最终认定违规基金损失33507.4元。

（4）压疮护理重复收费。当事人存在压疮护理超频次收费的情况，属于超频次收费。当事人上述问题涉及违规数量120人次，涉及违规金额1200元，涉及医保基金损失1087.1元。（按综合报销比例90.59%计算）

（5）日常生活能力评定量表重复收费。当事人存在日常生活能力评定量表超频次收费的情况，属于超频次收费。当事人上述问题涉及违规数量2801人次，涉及违规金额86831元，涉及医保基金78660.2元（按综合报销比例90.59%计算）。经核减，当事人2025年9月12日自查自纠已全部主动退回医保基金，最终认定违规基金0元。（按综合报销比例90.59%计算）                   

三、超标准收费                                                      

（6）数字化摄影超标准收费。当事人存在数字化摄影（DR）超标准收费的情况，属于超标准收费。当事人上述问题涉及违规数量8人次，涉及违规金额164元，按医保支付比例70%，涉及医保基金损失104元。（按综合报销比例90.59%计算）

（7）床位费超标准收费。当事人相关人员自2024年9月1日后，1至3病区三人间加床变成四人间，仍然按三人间收费，普通病房床位费四人及以上多人间的床位费二级医院二类收费为16元，三人间为24元，超标准收费8元。当事人上述问题涉及违规数量1978人次，涉及违规金额15824元，涉及医保基金损失14335元。（按综合报销比例90.59%计算）                                                

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算                                                         

（8）盐酸多奈哌齐口崩片。当事人存在盐酸多奈哌齐口崩片超限制用药情况。当事人上述问题涉及238人次，涉及违规金额2118.74元，涉及医保基金损失1919.4元。（按综合报销比例90.59%计算）                                                                      

（9）复方氨基酸注射液(18AA)。当事人存在复方氨基酸注射液(18AA)超限制用药情况。当事人上述问题涉及1801人次，涉及违规金额57885.84元，涉及医保基金52438.8元。经核减，该问题既往已扣医保基金9383.2元，最终认定违规基金损失43055.6元。（按综合报销比例90.59%计算）                                                         

（10）甲钴胺片。当事人存在甲钴胺片超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量7219人次，涉及违规金额7219元，涉及医保基金损失6539.7元。（按综合报销比例90.59%计算） 

（11）沙库巴曲缬沙坦钠片。当事人存在沙库巴曲缬沙坦钠片超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量290人次，涉及违规金额1261.5元，涉及医保基金损失损失1142.8元。（按综合报销比例90.59%计算）                                                              

（12）中/长链脂肪乳注射液。当事人存在中/长链脂肪乳注射液（C8-24）超限制用药的情况。当事人上述问题涉及违规数量132人次，涉及违规金额9061.8元，涉及医保基金损失8209.1元。（按综合报销比例90.59%计算）

（13）黄芪注射液。当事人存在黄芪注射液超限制用药的情况，。当事人上述问题涉及违规数量93人次，涉及违规金额651元，涉及医保基金损失589.7元。（按综合报销比例90.59%计算）        

五、其他造成医保基金损失       

（14）未规范开展量表测评。经查，当事人按照《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》按床日付费政策，但未严格执行文件及附件要求的临床诊断指南，未规范向部分患者提供药物副作用量表测评项目和临床总体印象量表项目测评服务，以查房问诊方式开展，未达到科学全面评估，提供必要检查的要求。当事人上述问题涉及违规数量1668人次，涉及违规金额51708元，涉及医保基金损失46842.3元。（按综合报销比例90.59%计算）                            

六、违反协议管理问题                                                   

（15）量表评测后未出具人工报告。经查，发现当事人在开展临床总体印象量表、药物副作用量表测评项目时，未按要求出具测评结论报告，所提供的住院病历中没有人工报告资料。依据：《全国医疗服务项目技术规范（2023年）》，临床总体印象量表测评（CGI）项目内涵“临床总体印象量表测评指用于评定精神障碍被试的临床疗效的测评，由经过训练的专业人员以一对一的方式对被试实施测验。量表共分病情严重程度(SI)、疗效总评(GI)和疗效指数（EI)三项。SI、GI采用0-7分的八级记分法，EI分为四级，观测被试疾病严重程度、疗效和不良反应。记录观测内容，测评后出具人工报告。”   药物副反应量表测评（TESS）项目内涵“指用于评定精神药物不良反应的测评。由经过训练的专业人员以一对一的方式对被试实施测验，由共6个分类，36个项目组成，评测被试每项症状的严重度、与药物的关系以及采取的措施，记录观测内容，测评后出具人工报告。”

（16）诊疗记录不完整。经查，发现当事人开展的精神科监护、工娱活动、日常生活能力评定时未按要求形成治疗记录，提供的住院病历中，护士未签字确认。护士蔡*、向*情、王*、钟*、王*秀、熊*、姚*婷、石*惇、黄*、李*等只有电脑生成姓名，没有本人签名。依据：《怀化市医疗保障定点医疗机构服务协议》2023版第十七条，2024版第十八条 ，乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员建立就医病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗记录单、票据、费用清单和医保信息系统记录等相吻合，并按要求及时传输至甲方。                  

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人瞿*举身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年）》，患者：刘*国（住院号：20223226）、向*金（住院号：20233259）等2人住院病历首页以及费用总清单，用于证明重复收费（住院诊查费）事实存在。

第三组证据：《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年）》，患者：刘*国（住院号：20223226）、王*华（住院号：20233497）等2人住院病历首页、住院结账汇总清单，用于证明重复收费（护理费）事实存在。

第四组证据：《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2021年）》、《怀化市医疗服务价格目录（2024年）》；患者：王*华（住院号：20233497）住院病历首页、住院结账汇总清单一份，用于证明重复收费（压疮护理）事实存在。

第五组证据：《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2021年）》、《怀化市医疗服务价格目录（2024年）》；患者：梁*佬（住院号：20223138）、张*宏（住院号：20223165）等2人住院结账汇总清单用于证明重复收费（日常生活能力评定量表）的事实存在。

第六组证据：《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年）》、《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年）》；患者：杨*妹（住院号：20222935）、张*英（住院号：20222957）等2人临时医嘱及住院结账汇总清单，用于证明超标准收费（数字化摄影）事实存在。

第七组证据：《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》；患者：廖*（住院号20244638）2024年12月12日至2025年6月21日住院病案首页、出院小结记录及住院结账汇总清单一份；田*贵（住院号20244532）2024年7月28日至2024年12月23日住院病案首页、出院小结记录及住院结账汇总清单一份；张*浩（住院号20244450）2024年4月4日至2024年12月20日住院病案首页、出院小结记录及住院结账汇总清单一份；李*美（住院号20234160）2023年12月26日至2024年12月20日住院病案首页、出院小结记录及住院结账汇总清单一份；宋*英（住院号20244353）2024年2月2日至2024年12月22日住院病案首页、出院小结记录及住院结账汇总清单一份；副院长熊*德询问笔录一份；护士长王*秀询问笔录一份；护工队长杨*满询问笔录一份，用于证明超标准收费（床位费）事实存在。

第八组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：曲*英（住院号：20223053）、张*礼（住院号：20223077）等2人住院病历首页及费用总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（盐酸多奈哌齐口崩片）事实存在。

第九组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：张*发（住院号：20233524）、肖*银（住院号：20233518）等2人病案首页、长期医嘱及费用总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液（18AA））事实存在。

第十组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：黄*建（住院号：20223177）、向*武（住院号：20223086）等2人住院结账汇总清单、住院病案首页及出院（小结）记录，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（甲钴胺片）事实存在。

第十一组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：李*爱（住院号：20233268）住院结账汇总清单、住院病案首页及出院小结记录，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（沙库巴曲缬沙坦钠片）事实存在。

第十二组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：陈*（住院号：20234097）、吴*中（住院号：20234127）等2人住院病案首页、住院结账汇总清单，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中/长链脂肪乳注射液）事实存在。

第十三组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022-2024年）》；患者：瞿*林（住院号：20223083）、粟*兵（住院号：20234147）等2人住院结账汇总清单、住院病案首页及出院小结记录，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（黄芪注射液）事实存在。

第十四组证据：《全国医疗服务项目技术规范（2023年）》；患者：邓*英，（病案号：20223060）2022年12月27日至2023年8月31日住院病案首页及副反应量表一份、刘*鱼（病案号：20233533）2023年6月27日至2023年8月21日住院病案首页及副反应量表一份、陈*国（住院号：20233430）2023年5月9日至2023年7月3日住院病案首页及副反应量表一份、杨*朋（住院号：20233502）2023年6月13日至2023年8月7日住院病案首页及副反应量表一份、舒*华（住院号：20233468）2023年6月6日至2023年7月31日住院病案首页及副反应量表一份、李*美（住院号：20223058）2022年12月27日至2023年8月31日住院病案首页及副反应量表一份、张*珍（住院号：20223044）2022年12月27日至2023年8月31日住院病案首页及副反应量表一份、李*详（住院号：20223159）2022年12月29日至2023年7月19日住院病案首页及副反应量表一份、杨*莲（住院号：20223052）2022年12月27日至2023年8月31日住院病案首页及副反应量表一份、全*平（住院号：20233498）2023年6月13日至2023年8月31日住院病案首页及副反应量表一份；住院医师罗*武询问笔录一份，用于证明未规范开展量表测评问题事实存在。

第十五组证据：《全国医疗服务项目技术规范（2023年）》；患者：李*明（病案号：20234250）2023年12月26日至2024年8月11日住院病案首页及副反应量表及临床总体印象量表一份；杨*英（病案号：20223022）2022年12月27日至2023年1月2日住院病案首页、副反应量表、临床总体印象量表及出院（小结）记录一份；副院长熊*德询问笔录一份，用于证明违反协议管理（量表评测后未出具人工报告）事实存在。

第十六组证据：《怀化市医疗保障定点医疗机构服务协议(2023年）》；《怀化市医疗保障定点医疗机构服务协议（2024年）》；患者：袁*刚（病案号：20233547）2023年7月4日至2023年7月18日住院病案首页、精神科工娱活动记录、精神科监护量表、精神科日常生活能力量表、精神科精神护理观察量表、精神科护理记录单一份；杨*英（病案号：20223022）2022年12月27日至2023年1月2日住院病案首页，精神科工娱活动记录，精神科监护量表，精神科日常生活能力量表，精神科精神护理观察量表，精神科护理记录单；护士长王*秀询问笔录一份，用于证明违反协议管理（诊疗记录不完整）事实存在。

2025年11月28日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第16号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为 ，经计算，上述违法行为涉及违规金额281098.5元，造成医保基金损失166289.3元。

综上，鉴于当事人：1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项、七项，三十九条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条之规定，本机关责令当事人改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者、约谈法定代表人。对当事人作出行政处罚如下：一倍的行政处罚161446.3元。（重复收费造成医保基金损失处1倍行政处罚38922.9元；超标准收费造成医保基金损失处1倍行政处罚14335元；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失处1倍行政处罚57804.4元；未规范开展量表测评造成医保基金损失处1倍行政处罚46842.3元；重复用药处1倍行政处罚3541.7元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（161446.3元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月8日