当事人（姓名或名称）：沅陵中医骨伤专科医院                

主体资格证件名称及号码： 52431222066381****                                   

住所或地址：  沅陵县龙兴大道北侧                                           

（单位）法定代表人（主要负责人）：   郑*                    

2025年9月2日-5日，怀化市飞行检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日期间医保基金使用情况进行现场检查，9月5日将《现场检查情况反馈报告》移交我局，涉嫌“超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、伪造医学文学”等造成医保基金损失行为。2025年9月9日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。经调查发现，当事人存在以下违法事实：

 一、一般违规问题

1、超标准收费

（1）中药贴敷：贴敷按每个创面收费，该院存在给患者行中药贴敷时按穴位数量收费，属于超标准收费。如：郑*英（住院号：20251467）；李*明（住院号:20251368）等。该院认可其存在此问题。调取该院2023年1月1日至2025年6月30日医保结算数据比对，该院上述问题涉及38人次，涉及违规金额418元，乘以该院问题时段医保综合报销比例69.9%，涉及医保基金292.2元。

（2） 穴位注射：穴位注射按二个穴位为计价单位，该院存在给患者行穴位注射时按穴位数量收费，属于超标准收费。如：张*英（住院号：20250373）；李*贵（住院号：20250510）等。该院认可其存在此问题。调取该院2023年1月1日至2025年6月30日医保结算数据比对，该院上述问题涉及107人次，涉及违规金额2033元，乘以该院问题时段医保综合报销比例69.9%，涉及医保基金1421.1元。

（3）经输尿管镜支架置入术：经输尿管镜支架置入术计价单位为次，该院存在给患者行经输尿管镜支架置入术时按部位收费，属于超标准收费。如：邓*桃（住院号：20250864）。该院认可其存在此问题。调取该院2023年1月1日至2025年6月30日医保结算数据比对，该院上述问题涉及1人次，涉及违规金额316元，乘以该院问题时段医保综合报销比例69.9%，涉及医保基金220.9元。

（4）局部浸润麻醉：局部浸润麻醉按次收费，该院存在给患者行局部浸润麻醉按部位收费。如：张*华（住院号：20217909）；李*忠（住院号：20218565）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日医保结算数据比对，该院上述问题涉及618.5人次，涉及违规金额：11657元。复核时该院提出申诉，该问题在2024年省飞检时已处理，经数据比对发现有  人次7839元为重复数据，予以核减，核减后涉及违规金额3818元，乘以该院问题时段医保综合报销比例69.9%，涉及医保基金2668.78元。

（5）全身麻醉：该院存在给患者行单纯静脉全身麻醉，收取的是含各种方法气管插管的全身麻醉，收费标准为717元/2小时，每增加1小时加收100元，超出的费用属于超标准收费。如：石*英（住院号：20242614）；蔡*云（住院号：20240439）等。该院认可其存在此问题。该院上述问题涉及24人次，涉及违规金额15696元，乘以该院问题时段医保综合报销比例69.9%，涉及医保基金10971.5元。

（6）彩色多普勒超声常规检查：腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)，该院存在给患者行彩色多普勒超声常规检查(腹部)按部位收费，属于超标准收费。如郑*跃（住院号：20242008）。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日医保结算数据比对，该院上述问题涉及4人次，涉及违规金额160元，乘以该院问题时段医保综合报销比例69.9%，涉及医保基金111.8元。

（7）抢救费用（大抢救、小抢救）：该院存在将抢救时间小于24小时的患者收取全天抢救费用。如：陈*久（住院号：20240612）；范*英（住院号：20217136）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及95人次，涉及违规金额6649.5元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金4648元。                   

2、过度诊疗                                                   

（1）主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂重复开药：该院存在同一病人同时开具如硝苯地平片、尼莫地平片等同一类钙通道阻滞剂并收费，属违反诊疗规范过度诊疗。例如：谢*来（病案号：20217938）；谢*妹（病案号：20240034）；钟*云（病案号：20240287）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及1702人次，涉及违规金额314.6元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金219.9元。

（2）抗痛风药重复开药：该院存在同一病人同时开具别嘌醇片及非布司他片等同一类抗痛风药并收费，属违反诊疗规范过度诊疗。例如向*德（病案号：20217757）；杨*顺（病案号：20218129）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及2人次，涉及违规金额139元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金97.2元。

（3）行气活血剂重复开药：该院存在地奥心血康胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸同时使用，该三种药品在医保目录内属于同一类型药品，属于违反诊疗规范过度诊疗。例如：向*禹（病案号：20217415）；潘*秀（病案号：20242208）；张*望（病案号：20241674）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及2860人次，涉及违规金额865.7元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金605.1元。

（4）凝血常规检查过度检查：该院存在无指针给病人开具凝血常规检查，属于违反诊疗规范过度诊疗。例如：李*文（病案号：20216751）；王*莲（20242079）；毛*贵（病案号：20241827）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及1042人次，涉及违规金额65312元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金45653.1元。

（5）输血前常规检查过度检查：该院存在无指征给病人开具输血前常规检查，属于违反诊疗规范过度诊疗。例如：王*妹：（病案号：20251284）；宋*兵（病案号：20241684）；余*英（病案号：20218523）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及1962人次，涉及违规金额145301元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金101565.4元。

（6）门诊患者纳入住院：该院存在患者田*艳外伤致左侧腕部长约4CM伤口住院，行清创缝合术后予以抗炎、消肿止痛处理，患者病情轻微，左腕部关节DR未见明显骨质异常，可在门诊进行对症治疗，且患者伤口长度为4CM,临时医嘱开两次中换药，存在超标准收费；患者蔡*达因外伤致左胸疼痛住院，曾于县中医院门诊CT检查无骨折，无肺内出血，病情较轻，可予门诊治疗。患者向*因外伤后右侧胸痛住院，于本院门诊胸部CT检查无骨折及肺内出血，病情轻微，可予门诊治疗；患者董*君，因受凉后头晕、呕吐、胸闷、全身酸痛1天入院，患者病情轻微，无其他基础病，且入院记录现病史描述简单，诊疗计划和疾病不相符合，且抗生素使用不合理。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及4人次，涉及违规金额5584.9元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金3903.8元。

3、重复收费                                                     

（1）床位费：该院存在超住院天数收取床位费，属重复收费。如：温*英（住院号：20240190）；张*双（住院号：20240348）；刘*兰（住院号：20242085）；陈*久（住院号：20240612）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及36人次，涉及违规金额900元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金629.1元。

（2）住院诊查费：该院存在超住院天数收取住院诊查费，属重复收费。如：舒*妹（住院号：20241337）；黄*进（住院号：20216328）；李*香（住院号：20216352）；舒*英（住院号：20216306）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及96人次，涉及违规金额2011元。复核时该院提出申诉，该问题在2024年省飞检时已处理，经数据比对发现有48人1024元为重复数据，予以核减，核减后涉及违规金额987元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金690元。

（3）护理费：该院存在超住院天数收取护理费，属重复收费。如：印代宏（住院号：20216317）；舒*妹（住院号：20241337）；李*妹（住院号：20240152）；佘*娟（住院号：20240200）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及159人次，涉及违规金额2468元。复核时该院提出申诉，该问题在2024年省飞检时已处理，经数据比对发现有68人1124元为重复数据，予以核减，核减后涉及违规金额1344元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金939.46元。

（4）持续膀胱冲洗：该院存在按次数收取持续膀胱冲洗费用，属重复收费。如：李*英（住院号：20217539）；覃*喜（住院号：20251289）；陈*华（住院号：20240742）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及317人次，涉及违规金额5097元。复核时该院提出申诉，该问题在2024年省飞检时已处理，根据数据比对发现有186人次2976元为重复数据，予以核减，核减后涉及违规金额2121元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金1482.6元。

（5）输尿管手术与支架置入术：该院存在收取输尿管手术的同时收取支架置入术费用，支架置入术费用属于重复收费。如：陈*保（住院号：20241251）；李*华（住院号：20240835）；张*（住院号：20211144）；郑*（住院号：20240923）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及7人次，涉及违规金额3696元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金2583.5元。

（6）氧气吸入项目：该院存在收取无创辅助通气费用时同时收取低流量吸氧费用，低流量吸氧费用属重复收费。例如：杜*中（病案号：20242121）；黄*安（病案号：20242209）；周*莲（病案号：20242076)。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及18人次，涉及违规金额712元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金497.7元。

（7）膀胱冲洗项目内含药品：该院存在膀胱冲洗时收取生理盐水费用，生理盐水费用属重复收费。例如：谢*来（病案号：20250760）；钟*秀（病案号：20218198）；黄*炎（病案号：20251036）。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及331人次，涉及违规金额1423.85元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金995.3元。

（8）关节镜检查与关节镜手术加收项目重复：该院存在收取关节镜检查费用的同时收取关节镜手术加收项目费用（关节腔检查重复收费），关节镜手术加收项目费用（关节腔检查重复收费）属于重复收费。例如：邓*龙（ 病案号：20241468）；龚*贵（病案号：20241538）；张*猛（病案号：20241435）。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及4人次，涉及违规金额2000元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金1398元。复核时该院提出申诉，该问题在2024年8月智能监管中已对此扣费537.6元，经比对数据，予以核减，核减后涉及违规金额860.4元。

（9） C—反应蛋白测定(CRP)与超敏C反应蛋白测定项目重复：根据（国家2024版问题清单），此为其中存在问题。例如：胡*勇（病案号：20241164）；李*英（病案号：20251278）；瞿*梅（病案号：20251515）。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及148人次，涉及违规金额2220元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金1551.8元。

（10）肠粘连松解术：根据《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》。病人张桂*英（病案号：20241575）行腹腔镜胆囊切除术，多收取肠粘连松解术费用。病人石*权 （病案号：20241551）行阑尾炎切除术，多收取肠粘连松解术费用。病人唐*（病案号20241393） 行腹腔镜胆囊切除术，重复收费取肠粘连松解术费用。以上病人手术记录未提示肠粘连。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及3人次，涉及违规金额3120元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金2180.9元。

（11）手术项目内含生理氯化钠冲洗剂：该院存在行手术时收取生理氯化钠冲洗剂费用，生理氯化钠冲洗剂费用属重复收费。例如：黄*意（病案号：20241295）；刘*（病案号：20241713）；卢*志（病案号：20250312）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及163人次，涉及违规金额5891.6元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金4118.2元。

（12）运动疗法与脑瘫肢体综合训练项目重复：该院存在运动疗法与脑瘫肢体综合训练项目同时收费，脑瘫肢体综合训练项目属重复收费。例如：向*敏（病案号：20240881）；谢*萍（病案号：20240866）；代之香（20240763）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及173人次，涉及违规金额8868元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金6198.7元。复核时该院提出申诉，该问题在2024年4月至9月智能监管中已对此扣费8人次4108.64元，经比对数据，予以核减，核减后涉及违规金额2090.06元。

（13)关节腔灌注治疗项目重复:该院存在关节腔灌注治疗按双侧收费，属重复收费。例如：李*建（病案号：20216676）；周*平（病案号：20216667）；张*成（病案号：20240569）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及141人次，涉及违规金额11844元。复核时该院提出申诉，该问题在2024年省飞检时已处理，经数据比对发现有56人4704元为重复数据，予以核减，核减后涉及违规金额7140元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金4991元。

（14）膀胱冲洗：该院存在收取单价为13元的膀胱冲洗的同时重复收取了单价为9元的膀胱冲洗费用，9元的膀胱冲洗费用属于重复收费。如：伍*友（病案号：20241355）；向*驹（病案号：20250825）。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及199人次，涉及违规金额1791元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金1251.9元。

（15）中药灌肠： 该院存在收取单价为10元的保留灌肠费用的同时收取单价为13元的中药灌肠费用，13元的中药灌肠费用属于重复收费。如：向*福（病案号：20240546）；颜*勤（病案号：20217786）。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及80人次，涉及违规金额1040元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金727元。

（16）X线、DR、CT（新增）：该院存在重复收取胸部正位片、腰椎DR和腰椎CT、胸部DR和胸部CT费用，该院认可其存在重复收费问题，涉及3人次，涉及违规金额263元，根据该院期间综合报销比例69.9%计算，涉及造成医保基金损失183.85元。

4、分解收费

（1）心肌酶谱常规检查内含血清肌红蛋白测定：该院存在给患者行心肌酶谱常规检查（医院项目名称：心肌酶3项）时，同时又收取血清肌红蛋白测定（荧光免疫法），根据怀化市现行医疗服务价格目录文件，心肌酶谱检内已经含血清肌红蛋白测定。分开收取的血清肌红蛋白测定属于分解收费。如：唐*信（住院号：20240626）；刘*宣（住院号：20240641）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日医保结算数据比对，该院上述问题涉及18人次，涉及违规金额1527元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金1067.4元。经医院申诉，检查组复核，该院以往存在扣款，核减676.4元，最终确定违规基金594.6元。

5、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

（1）脂肪乳注射液(C14-24)：该院存在病历中没有营养风险筛查表、体重指数记录，而且饮食为普食、流质饮食等，将诊断为腰椎滑脱、肺部感染等疾病的病人使用了脂肪乳注射液(C14-24)，如：金*雄（住院号：20216550）；范*英（住院号：20217136）；姚*发（住院号：20217048）；郑*发（住院号：20217326）；张*礼（住院号：20217226）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及117人次，涉及违规金额5670元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金3963.3元。经医院申诉，检查组复核，该院以往存在扣款，核减2989元，最终认定基金损失1874元。

（2）复方氨基酸注射液(18AA)：该院存在病历中没有营养风险筛查表、体重指数记录，而且饮食为普食、流质饮食等，将诊断为腰椎滑脱、肺部感染等疾病的病人使用了复方氨基酸注射液(18AA)，如：蔡*忠（住院号：20250909）；向*玉（住院号：20250817）；宋*珍（住院号：20250731）；丁*银（住院号：20251406）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及1661人次，涉及违规金额29976.5元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金20953.6元。经医院申诉，检查组复核，该院以往存在扣款，核减8190元，最终认定基金损失15228.8元。

（3）七叶皂苷注射剂：该院存在将诊断为腰椎间盘突出、肺部感染等疾病的病人使用了七叶皂苷注射剂，如：杨*秀（住院号：20218556）；张*环(住院号：20216742)；吴*广（住院号：20216373）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及22人次，涉及违规金额330元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金230.7元。

（4）七叶皂苷注射剂：该院存在将诊断为脑梗死疾病的病人使用了七叶皂苷注射剂，但支付时间超过10天。如：岳*天（住院号：20250258）；张*美(住院号：20250521)；郑*坤（住院号：20250290）；吕*阳（住院号：20242534）；张*年（住院号：20250412）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及140人次，涉及违规金额2274元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金1589.5元。

（5）人血白蛋白：该院存在为白蛋白高于30g/L病人使用了人血白蛋白。如：郑*发（住院号：20217326）；姚*发（住院号：20217048）；张*礼（住院号：20217226）；舒*琳（住院号：20217139）等。该院认可其存在此问题。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及42人次，涉及违规金额20900元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金14609.1元。经医院申诉，检查组复核，该院以往存在扣款，核减违规金额3000元，最终认定基金损失12512.1元。

6、造成医疗保障基金损失的其他违法行为

（1）药品、耗材进销存（其他）：市交叉检查发现该院药房及仓库管理非常混乱，其中药饮片、耗材进销存管最为突出。该院认可其存在此问题。涉及耗材进销存金额1189.6元；中药饮片进销存金额38836.2元；西药进销存金额12265.5元；共涉及违规金额52291.3元。调查人员复核时随机抽取该院5个西药药品的进销存情况进行核查，发现存在注射用头孢曲松钠医保使用量大于进货量916支、注射用雷尼替丁医保使用量大于进货量2952支，涉及违规金额56997.68元。最终确认药品、耗材涉及违规金额97023.48元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金67819.41元。

二、严重违法问题

1、伪造医学文书

（1）伪造心电图等检验报告

根据《医疗保障基金使用基金监督管理条例》第二十条：医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。经查阅同进同出病人病历中发现心电图、CT、DR、检验报告造假。如颜*榜（住院号：20217050）；沈*政（住院号：20240871）；谢*来（住院号：20240871）等，扣除相关病人本次住院医保报销费用。详情如下：

 ①心电图造假：抽查部分病历发现心电图报告高度一致，疑似模版，所有数据完全一致。②CT报告造假：抽查同进同出病历时发现CT报告内容雷同，且报告时间极为相近只差1分钟甚至同时。现场核查CT设备，CT室仅一台仪器，该设备2020年买进，设备主机内仅保留三个月的影像数据，影像传送至报告室出报告。报告室CT软件有文字报告数据，2023年5月以前没有影像数据，2023年5月后个别有影像数据，存在重大造假隐患。③DR报告造假：DR报告内容雷同，现场核查DR设备，设备主机内无法按病历号查询，仅通过姓名或检测ID编号可查。DR仪器显示编号至16000余条测试-0000000号可追溯至2020年，无影像数据，提示未找到图像，图像未备份可能已被人为删除；测试-0009000号为2023年，提示为未找到图像，图像已备份到PACS服务器。同时测试编号时发现有共用编号的情况，医生解释为设备有过检修，可能是重新编号。如尹*英（住院号20251094），无DR报告单，医生解释是开了，患者不做，忘记退费，影像科医生说应该是没有做，做了就有报告单有DR编号。

问题涉及8人次，涉及违规金额45361.3元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金31707.5元。复核时该院提出陈述意见，该院认为市交叉检查发现8人医学文书雷同仅为心电图报告单，并非假病人，涉及费用应为8人心电图报告费用，而非8人医疗总费用。经调查人员走访询问部分出院患者陈述住院情况属实，予以采信当事人的陈述意见，涉及8人心电图报告费用144元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金100.66元。

（3）伪造医学文书（心电图报告）。调查人员复核时发现该院在检查前没有设置专门的心电图室，没有专门的操作人员，均为管床医生自己操作。抽查该院病历1209份发现存在心电图报告雷同164份、心电图报告结果时间人为修改7份、属虚伪造医学文书行为，涉及违规金额171人次，涉及违规金额3078元，根据该院期间综合报销比例69.9%计算，涉及造成医保基金损失2151.52元。

（4）伪造医学文书（B超报告）。调查人员复核时发现该院在2023年10月前彩色超声多普勒存在无专人操作，而是雇用由外院人员来院做，抽查该院病历1209份发现存在彩色超声多普勒报告结果图像雷同24份，经核实属虚构医药服务行为，涉及违规24人次，涉及违规金额3216元，根据该院期间综合报销比例69.9%计算，涉及造成医保基金损失2247.98元。

2、虚构医药服务

（1）虚记费用：①现场核查中医外治记录单，发现血透病人佘*云于9:30-10:00签字进行诊疗，同时11:10在血透室结束血透。通过对血透治疗至少4小时的理论推断，以及核实血透记录单，该病人实际7:10开始进行血透治疗，故中医外治为虚记费用。现场询问病人是否进行中医外治，病人口述为她们要贴，我不痛没要她们贴。②部分中医外治记录单与病历记录中其他签名不一致。该院2023年1月1日至2025年6月30日，问题涉及2人次，涉及违规金额374元，按该院问题时段内医保综合报销比例69.9%计算，涉及医保基金261.4元。

（2）虚构检查项目。调查人员复核时抽查该院病历1209份发现存在检验报告单缺失2份，心电图报告缺失54份，经核实属虚构医药服务行为，涉及违规56人次，涉及违规金额1348元，根据该院期间综合报销比例69.9%计算，涉及造成医保基金损失942.25元。

（3）虚构医药服务。调查人员复核时随机抽取该院2025年出院患者13人开展走访调查，发现有4人出院后未及时结算存在延长住院时间行为，属虚构医药服务，涉及违规金额2296.68，根据该院期间综合报销比例69.9%计算，涉及造成医保基金损失1605.38元。

三、医保管理问题

1、数据传输：药品单位错误：根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》规定的药品计价单位，发现该医院存在药品计价单位错误的问题：复方丹参滴丸以丸计数，规格为180丸/盒，计价时数量记录180/37元。骨疏康胶囊以粒计数。麝香保心丸以丸计数。该院认可其存在此问题。

2、数据传输：药品匹配错误：根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》规定的项目内涵及价格，发现该医院存在药品匹配错误的问题：头孢克洛颗粒匹配为小儿肺咳颗粒，费用清单未收取小儿肺咳颗粒。颈部推拿匹配为小儿斜颈推拿治疗，费用清单未收取小儿斜颈推拿治疗。特级护理匹配为特级护理（6岁以内儿童加收），费用清单未收取特级护理（6岁以内儿童加收），特级护理收费无误。主任医师门诊诊查费匹配为副主任医师门诊诊查费(6岁以内儿童加收）限儿童使用，收费无误。医院医嘱开具心电及血氧饱和度监测；对应在医保匹配成血氧饱和度监测，按心电监护费用收取。彩色多普勒超声常规检查（每增加一个部位加收）匹配成彩色多普勒超声常规检查，费用无多收。彩色多普勒超声常规检查匹配成彩色多普勒超声常规检查（限妇科）。穴位贴敷治疗贯标成中药贴敷。该院认可其存在此问题。

3、制度规范：多个管理不到位问题：发现该医院存在多个管理不到位问题：长期医嘱未归档（个别未见）。无器械护士，无器械清点记录。医嘱书写不规范，同时进行两项手术，医嘱仅开一个。部分无自费项目同意书。该院认可其存在此问题。

4、特检报告无签名。调查人员复核抽查病历时发现该院2023年10月前B超、DR、CT等检查报告人均为名为谢*的工号模版，没有实行手工签名，执法人员通过询问当事人陈述其2021年3月15日起已到怀化沅陵南方医院工作，并没有注册开展多点执业行为，该院也未与怀化沅陵南方医院签订用人协议，经查该院在2021年4月至2023年10月期间B超属于无专人操作，DR、CT虽有技师操作，但没有报告权。该院陈述谢*2021年3月15日离职前一直在沅陵中医骨伤专科医院工作，离职前往怀化沅陵南方医院工作后仍给予劳务费让其利用休息时间来院做B超、阅DR/CT片并发报告。

2025年11月18日本机关主要负责人、分管负责人、案件调查人员、法律顾问与县卫健局主要负责人、分管负责人、案件调查人员就该院此问题开展讨论，县卫健局认为根据现行医师法规定，执业医师经注册后方可在全省范围内执业，谢*利用休息时间为该院做B超、阅DR/CT片并发报告的行为是合法的，为此以上不属造成医保基金损失行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人郑*身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

第二组证据：《怀医保发〔2024〕14号关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》；患者：郑*英（住院号：20251467）；李*明（住院号:20251368）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明超标准收费（中药贴敷）的事实存在。

第三组证据：《怀医保发〔2024〕14号关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》；患者：张*英（住院号：20250373）；李*贵（住院号：20250510）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明超标准收费（穴位注射）的事实存在。

第四组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录》（2022年、2024年）；患者：邓*桃（住院号：20250864）住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明超标准收费（经输尿管镜支架置入术）的事实存在。

第五组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录》（2022年、2024年）；患者：张*华（住院号：20217909）；李*忠（住院号：20218565）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明超标准收费（局部浸润麻醉）的事实存在。

第六组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录》（2022年、2024年）；患者：石*英（住院号：20242614）；蔡*云（住院号：20240439）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明超标准收费（全身麻醉）的事实存在。

第七组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录》（2022年、2024年）；患者：郑*跃（住院号：20242008）住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明超标准收费（彩色多普勒超声常规检查）的事实存在。

第八组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：陈*久（住院号：20240612）；范*英（住院号：20217136）等等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明超标准收费（抢救费用（大抢救、小抢救））的事实存在。

第九组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：谢*来（病案号：20217938）；谢*妹（病案号：20240034）；钟*云（病案号：20240287）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明过度诊疗（主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂重复开药）的事实存在。

第十组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：向*德（病案号：20217757）；杨*顺（病案号：20218129）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明过度诊疗（抗痛风药重复开药）的事实存在。

第十一组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：向*禹（病案号：20217415）；潘*秀（病案号：20242208）；张*望（病案号：20241674）等3人住院病案首页及费用汇总清单复印件，用于证明过度诊疗（行气活血剂重复开药）的事实存在。

第十二组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：李*文（病案号：20216751）；王*莲（20242079）；毛*贵（病案号：20241827）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，问题清单，用于证明过度诊疗（凝血常规检查过度检查）的事实存在。

第十三组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：王*妹：（病案号：20251284）；宋*兵（病案号：20241684）；余*英（病案号：20218523）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明过度诊疗（输血前常规检查过度检查）的事实存在。

第十四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年-2024年版）；患者：田*艳、蔡*达、向*、董*君等4人住院病案首页、ct报告单、入院记录及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明违过度诊疗的事实存在。

第十五组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：温*英（住院号：20240190）；张*双（住院号：20240348）；刘*兰（住院号：20242085）；陈*久（住院号：20240612）等4人住院病案首页及费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（床位费）的事实存在。

第十六组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：舒*妹（住院号：20241337）；黄*进（住院号：20216328）；李*香（住院号：20216352）；舒*英（住院号：20216306）等4人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（住院诊查费）的事实存在。

第十七组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：印*宏（住院号：20216317）；舒*妹（住院号：20241337）；李*妹（住院号：20240152）；佘*娟（住院号：20240200）等4人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（护理费）的事实存在。

第十八组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：李*英（住院号：20217539）；覃*喜（住院号：20251289）；陈*华（住院号：20240742）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（持续膀胱冲洗）的事实存在。

第十九组证据：《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》；患者：陈*保（住院号：20241251）；李*华（住院号：20240835）；张*（住院号：20211144）；郑*（住院号：20240923）等4人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（输尿管手术与支架置入术）的事实存在。

第二十组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：杜*中（病案号：20242121）；黄*安（病案号：20242209）；周*莲（病案号：20242076)等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（氧气吸入项目）的事实存在。

第二十一组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：谢*来（病案号：20250760）；钟*秀（病案号：20218198）；黄*炎（病案号：20251036）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（膀胱冲洗项目内含药品）的事实存在。

第二十二组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：邓*龙（ 病案号：20241468）；龚*贵（病案号：20241538）；张*猛（病案号：20241435）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（关节镜检查与关节镜手术加收项目重复）的事实存在。

第二十三组证据：患者：胡*勇（病案号：20241164）；李*英（病案号：20251278）；瞿*梅（病案号：20251515）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（C—反应蛋白测定(CRP)与超敏C反应蛋白测定项目重复）的事实存在。

第二十四组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：石*权 （病案号：20241551）、唐*（病案号20241393）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（肠粘连松解术）的事实存在。

第二十五组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：黄*意（病案号：20241295）；刘*（病案号：20241713）；卢*志（病案号：20250312）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（手术项目内含生理氯化钠冲洗剂）的事实存在。

第二十六组证据：患者：向*敏（病案号：20240881）；谢*萍（病案号：20240866）；代*香（20240763）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（运动疗法与脑瘫肢体综合训练项目重复）的事实存在。

第二十七组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：李*建（病案号：20216676）；周*平（病案号：20216667）；张*成（病案号：20240569）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（关节腔灌注治疗项目重复）的事实存在。

第二十八组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：伍*友（病案号：20241355）；向*驹（病案号：20250825）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（膀胱冲洗）的事实存在。

第二十九组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：向*福（病案号：20240546）；颜*勤（病案号：20217786）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（中药灌肠）的事实存在。

第三十组证据：患者：陈*生（病案号：20216198）、王*勇（病案号：20216201）郑*章（病案号：20251296）等人院病案首页、医嘱、住院病人费用汇总清单复印件，用于证明重复收费（DR、CT）的事实存在。

第三十一组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录》（2022年、2024年）；患者：唐*信（住院号：20240626）；刘*宣（住院号：20240641）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明分解收费（心肌酶谱常规检查内含血清肌红蛋白测定）的事实存在。

第三十二组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年-2024年版）；患者：金*雄（住院号：20216550）；范*英（住院号：20217136）；姚*发（住院号：20217048）；郑*发（住院号：20217326）；张*礼（住院号：20217226）等5人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（脂肪乳注射液(C14-24)）的事实存在。

第三十三组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年-2024年版）；患者：蔡*忠（住院号：20250909）；向*玉（住院号：20250817）；宋*珍（住院号：20250731）；丁*银（住院号：20251406）等4人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液(18AA)）的事实存在。

第三十四组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年-2023年版）；患者：杨*秀（住院号：20218556）；张*环(住院号：20216742)；吴*广（住院号：20216373）等3人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（七叶皂苷注射剂）的事实存在。

第三十五组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2024年版）；患者：岳*天（住院号：20250258）；张*美(住院号：20250521)；郑*坤（住院号：20250290）；吕*阳（住院号：20242534）；张*年（住院号：20250412）等5人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（七叶皂苷注射剂）的事实存在。

第三十六组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：郑*发（住院号：20217326）；姚*发（住院号：20217048）；张*礼（住院号：20217226）；舒*琳（住院号：20217139）等4人住院病案首页及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（人血白蛋白）的事实存在。

第三十七组证据：《怀化市定点医疗机构保障服务协议（2025）》，沅陵中医骨伤专科医院药品进销存情况表，随货同行单（销售单号：XS00339040、00326243、00326235、00333024等），郑*、杨*娟等人询问笔录用于证明造成医疗保障基金损失的其他行为的事实存在。

第三十八组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：佘*云住院病案首页、血透记录单、中医外治记录单及住院病人费用汇总清单复印件，用于证明虚记费用（中医外治）的事实存在。

第三十九组证据：患者：颜*榜（住院号：20217050）；张*松（住院号：20240033）；谭*谋（住院号：20240172）等3人住院病案首页、B超、CT、DR检查报告单复印件，用于证明医学文书造假（心电图等检验报告与事实不符）的事实存在。

第四十组证据：患者：张*花（住院号：20250995）；郑*忠（住院号：20251246）；向*青（住院号：20250907）等3人住院病案首页、医嘱、心电图报告单复印件、费用汇总清单，用于证明医学文书造假（心电图）的事实存在。

第四十一组证据：患者：刘*银（住院号：20216964）；陈*长（住院号：20218161）；李*德（住院号：20218166）等3人住院病案首页、医嘱、B超报告单、费用汇总清单，郑清询问笔录等用于证明医学文书造假（B超）的事实存在。

第四十二组证据：患者：蒋*祥（住院号：20240253）；李*生（住院号：20217855）等二人住院病案首页、医嘱、费用汇总清单，郑清询问笔录等用于虚构医药服务（无报告单）的事实存在。

第四十三组证据：患者：全*英（住院号：20250898）；汤*伦（住院号：20250629）；李*贵（住院号：20250510）等3人住院病案首页、医嘱、费用汇总清单，全*英、汤*伦、李*贵、郑*等人询问笔录用于证明虚构医药服务（延长住院时间）的事实存在。

第四十四组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；复方丹参滴丸、骨疏康胶囊及麝香保心丸药品进销存清单复印件，用于证明药品单位错误的事实存在。

第四十五组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》，用于证明药品匹配错误的事实存在。

第四十六组证据：药品单位错误、药品匹配错误、管理制度不完善用于证明制度规范（多个管理不到位问题）的事实存在。

第四十七组证据：患者：杨*伟（病案号：20217256）、王*勇（病案号：20216201）郑*章（病案号：20251296）等人院病案首页、医嘱、住院病人费用汇总清单复印件，用于证明特检报告无签名的事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认后，且未提出异议，办案人员依法收集，具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年11月27日，本机关向当事人当面送达了《沅陵县医疗保障局行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第9号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第二十条的规定，造成了医保基金损失。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计305309.88元。

当事人于2025年11月14日提出申诉意见，具体意见为一是对骗保问题中涉及医学文书造假的8人费用计算方式提出申诉，8人医学文书造假仅为心电图报告单，并非假病人，涉及费用应为8份心电图报告费用，而不是8人医疗总费用，请求根据情况实际给予违规费用认定；二是对于药品进销存违规造成医保基金损失应乘以报销比例计算，非直接认定违规金额为基金损失，请求给予按比例计算基金损失；三是对违规问题中以往检查、智能审核已扣款，本次存在数据重复请求给予核减。执法人员通过走访调查、数据比对后予以采信。依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》中《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点：定点医药机构自查自纠发现某项具体违规问题后主动退回医保基金损失，且自整改之日起，后续无此项具体违规问题 ；第二点：在检查过程中同时满足以下情形的：①某项具体违规问题两年内首次被发现的②在行政处罚立案前及时改正，主动退还医保基金损失的③违法金额在5000元（含）以下，或造成的医保基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%（含）以下的④积极配合检查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的规定。对重复收费、超标准收费、分解收费造成医保基金损失单项小于5000元的不予行政处罚；当事人在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药行为考虑到医生临床实践经验，根据过罚相当原则、处罚和教育相结合的要求，对于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中超限用药造成医保基金损参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》中《湖南省医保领域免予行政处罚清单》第一点单项基金损失小于5000元的不予行政处罚。鉴于你单位主动交待违法事实，积极配合调查，主动退回部分违规基金，同时又存在严重违法行为。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项、七项，第三十九条第二项，第四十条第二项、三项，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项、第十条第二项、第十四条第四款的规定，本机关责令你单位改正上述违法行为，追回剩余医保基金205309.88元。拟对你院作出行政处罚如下：暂停内科6个月；对一般违规行为处1.5倍行政处罚，对严重违法行为处2.5倍行政处罚：罚款389680.2元（其中过度诊疗造成医保基金损失152044.5元处1.5倍行政处罚228066.75元；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中的复方氨基酸注射液(18AA)造成医保基金损失15228.8元处1.5倍行政处罚22843.2元；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算中的人血白蛋白造成医保基金损失12512.1元处1.5倍行政处罚18768.15元；造成医疗保障基金损失的其他违法行为造成医保基金损失的67819.41元处1.5倍行政处罚101729.12元；伪造医学文书、虚构医药服务造成医保基金损失7309.19元处2.5倍行政处罚18272.98元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行

户名： 沅陵县医疗保障事务中心城乡居民收入户

账号： 4305017272360000****                                                       

将罚款缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行  户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                     

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年12月8日