当事人（姓名或名称）：沅陵县麻溪铺镇中心卫生院

主体资格证件名称及号码： 12431222448255****

住所或地址：  沅陵县麻溪铺集镇

（单位）法定代表人（主要负责人）：   肖*忠

 2025年9月5日怀化市医疗医保基金交叉检查组对当事人2023年1月1日—2025年6月30日医保基金使用情况进行现场检查时发现当事人存在“超标准收费、重复收费、重复开药、将不属于医保支付范围的药品纳入医保基金结算”等违法使用医保基金的问题。2025年9月8日将《现场检查情况反馈报告》及相关的资料移交我局。2025年9月18日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、超标准收费

（1）腰部疾病推拿。当事人给患者行腰部疾病推拿时按部位收费。根据《怀医保发〔2024〕14号关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》，腰部疾病推拿按次收费。当事人上述问题涉及55人次，涉及违规金额2530元，最终认定医保基金损失1940.3元。（按综合报销比例76.69%计算）

（2）中医定向透药疗法。当事人给患者行中医定向透药疗法时按部位收费。根据怀化市现行医疗服务价格目录文件，中医定向透药疗法按次收费。当事人上述问题涉及2437人次，涉及违规金额58650元，最终认定医保基金损失44978.7元。（按综合报销比例76.69%计算）

（3）常规针法。当事人给患者行常规针法时按穴位数量收费。根据《怀医保发〔2024〕14号关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》，常规针法按次·日收费。当事人上述问题涉及3644人次，涉及违规金额109320元，最终认定医保基金损失83837.5元。（按综合报销比例76.69%计算）

（4）数字化摄影（DR）。当事人给患者行数字化摄影（DR）时，同人同天收取费用超过160元。根据怀化市现行医疗服务价格目录，数字化摄影（DR），最高限额160元。超出的费用属于超标准收费。当事人上述问题涉及89人次，涉及违规金额1621元，最终认定医保基金损失1243.1元。（按综合报销比例76.69%计算）

（5）静脉输液连续输液第二组起超标准收费。发现当事人连续静脉输液第二组起超标准收费。问题涉及3474人次，涉及30877元，最终认定医保基金损失23679.6元。（按综合报销比例76.69%计算）                         

二、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算                                                 

（1）复方氨基酸注射液(18AA)。发现当事人病历中没有营养风险筛查表、体重指数记录，而且饮食为普食、流质饮食等的病人使用了复方氨基酸注射液(18AA)。问题涉及1103人次，涉及18651.1元，涉及医保基金14303.5元。经医院申诉，检查组复核，核减0元，最终认定基金损失14303.5元。（按综合报销比例76.69%计算）

（2）小儿咽扁颗粒。发现当事人为年龄高于18岁的病人使用了小儿咽扁颗粒。问题涉及28人次，涉及523.3元，涉及医保基金401.4元。经医院申诉，检查组复核，核减151元，最终认定基金损失285.5元。（按综合报销比例76.69%计算）

（3）醒脾养儿颗粒。发现当事人为年龄高于18岁的病人使用了醒脾养儿颗粒。问题涉及152人次，涉及3875元，涉及医保基金2972.1元。经医院申诉，检查组复核，核减203.5元，最终认定基金损失2815.7元。（按综合报销比例76.69%计算）

（4）小儿柴桂颗粒/口服液。发现当事人为年龄高于18岁的病人使用了小儿柴桂颗粒。问题涉及25人次，涉及742.7元，涉及医保基金569.7元。经医院申诉，检查组复核，核减97.1元，最终认定基金损失495.1元。（按综合报销比例76.69%计算）

（5）开喉剑喷雾剂（儿童型）。发现当事人为年龄高于18岁的病人使用了开喉剑喷雾剂（儿童型）。问题涉及471人次，涉及15456.8元，涉及医保基金11853.8元。经医院申诉，检查组复核，核减0元，最终认定基金损失11853.8元。（按综合报销比例76.69%计算）

（6）中药饮片单复方均不予支付-单独使用基金不予支付的中药饮片。发现当事人处方单独开具中药饮片。问题涉及21人次，涉及1897.32元，最终认定医保基金损失1455.1元。（按综合报销比例76.69%计算）            

三、重复开药                                                      

（1）血管的选择性钙通道阻滞剂。发现当事人同一处方同时开同一类钙通道阻滞剂，并收费，属重复开药。当事人上述问题涉及163人次，涉及违规金额2644.99元，最终认定医保基损失金2028.4元。（按综合报销比例76.69%计算）                                                                                                      

（2）清热解毒剂。当事人给患者同一天内开具同药理的药物（板蓝根颗粒、清开灵颗粒、抗病毒口服液）。当事人上述问题涉及1373人次，涉及违规金额25667.5元，最终认定医保基金损失19684.4元。（按综合报销比例76.69%计算）

（3）补肾壮骨剂。当事人给患者同一天内开具同药理的药物（藤黄健骨片、仙灵骨葆胶囊、抗骨增生片）。当事人上述问题涉及1303人次，涉及违规金额40702.25元，最终认定医保基金损失31214.6元。（按综合报销比例76.69%计算）

（4）行气活血剂。发现当事人同一处方同时开同一类行气活血剂，并收费，属重复收费。当事人上述问题涉及76人次，涉及违规金额2069.4元，最终认定医保基金损失1587.0元。（按综合报销比例76.69%计算）

（5）磺酰脲类衍生物降糖药。发现当事人同一处方同时开同一类磺酰脲类衍生物降糖药，并收费，属重复收费。当事人上述问题涉及5人次，涉及违规金额1368.72元，最终认定医保基金损失1049.7元。（按综合报销比例76.69%计算）

（6）辛凉解表剂。发现当事人同一处方同时开同一类辛凉解表剂，并收费，属重复收费。当事人上述问题涉及75人次，涉及违规金额1128.05元，最终认定医保基金损失865.1元。（按综合报销比例76.69%计算）

（7）清热化痰剂。发现当事人同一处方同时开同一类清热化痰剂，并收费，属重复收费。当事人上述问题涉及26人次，涉及违规金额572.12元，最终认定医保基金损失438.8元。（按综合报销比例76.69%计算）

四、重复收费     

（1）血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定。当事人给患者行心肌酶谱常规检查，同时又收取血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定的费用，根据怀化市现行医疗服务价格目录文件，心肌酶谱检内含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。收取的血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定属于重复收费。当事人上述问题涉及744人次，涉及违规金额4464元，最终认定医保基金损失3423.4元。（按综合报销比例76.69%计算）

（2）肠粘连松解术。发现当事人在行腹部手术时，重复收取肠粘连松解术费用，属重复收费。当事人上述问题涉及13人次，涉及违规金额5070元，最终认定医保基金损失3888.2元。（按综合报销比例76.69%计算）

（3）护理费。发现当事人存在超住院天数收取护理费，属重复收费。问题涉及408人次，涉及4063.2元，涉及医保基金3297元。经医院申诉，检查组复核，核减766.2元，最终认定基金损失2528.5元。（按综合报销比例76.69%计算）

（4）床位费。发现当事人存在超住院天数收取床位费，属重复收费。问题涉及392人次，涉及3236元，涉及医保基金2481.7元。经医院申诉，检查组复核，核减0元，最终认定基金损失2481.7元。（按综合报销比例76.69%计算）

（5）住院诊查费。发现当事人存在超住院天数收取住院诊查费，属重复收费。问题涉及373人次，涉及4857元，涉及医保基金3724.8元。经医院申诉，检查组复核，核减0元，最终认定基金损失3724.8元。（按综合报销比例76.69%计算）        

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人肖*忠身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：《怀医保发〔2024〕14号关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》；患者：肖*生（住院号：2024002921）、李*玉（住院号：2024002886）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明超标准收费（腰部疾病推拿）事实存在。

第三组证据：《怀医保发〔2024〕14号关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》；患者：李*洪（住院号：2023002427）、张*（住院号:2023000707)等2人病历及费用清单资料复印件、医保科林*英询问笔录一份、理疗科孙*民询问笔录一份，用于证明超标准收费（中医定向透药疗法）事实存在。

第四组证据：《怀医保发〔2024〕14号关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》；患者：江*妹（住院号：2025000803）、蔡*英（住院号：2025000560）等2人病历及费用清单资料复印件、医保科林*英询问笔录一份、理疗科孙*民询问笔录一份，用于证明超标准收费（常规针法）事实存在。

第五组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年、2024年）》、患者：梁*玉（住院号：2023000363）、印*英（住院号：2023000904）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明超标准收费（数字化摄影（DR））的事实存在。

第六组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年）》；患者：瞿*铁（病案号：2023002324）、唐*（病案号：2023002198）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明超标准收费（静脉输液连续输液第二组起超标准收费）事实存在。

第七组证据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年-2024年）》；患者：李*秀（门诊号：BR001965083）、张*英（住院号：2023000090）、刘*（门诊号：BR005061816）、田*刚（门诊号：BR003838651）、文*莲（门诊号：BR003311367）等5人病历及费用清单资料复印件，用于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（复方氨基酸注射液(18AA)）事实存在。

第八组证据：患者：张*扬（住院号：2023003035）、江*菊（住院号：2023001355）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（小儿咽扁颗粒）事实存在。

第九组证据：患者：田*英（住院号：2022003331）、江*文（住院号：2023000536）、瞿*贵（住院号：2023000511）、袁*英（住院号：2023000429）、张*生（住院号：2023000449）等5人病历及费用清单资料复印件，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（醒脾养儿颗粒）事实存在。

第十组证据：患者：张*芳（2023003503）病历及费用清单资料复印件一份，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（小儿柴桂颗粒/口服液）事实存在。

第十一组证据：患者：蔡*强（住院号：2023001153）、张*扬（住院号：2023003035）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（开喉剑喷雾剂（儿童型））事实存在。

第十二组证据:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022 年)》；患者：黄*定（门诊病历号：BR005989428）、李*和（门诊病历号：BR001818122）等2人住院病案首页及住院病人费用汇总清单，用于证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（中药饮片单复方均不予支付）事实存在。

第十三组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：张*叶（门诊病历号：BR002938179）、蔡*英（门诊病历号：BR001819971）、文*妹（门诊病历号：BR002739696）等3人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复开药（钙通道阻滞剂）事实存在。

第十四组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年)》；患者：李*英（住院号：202307140026）、瞿*香（住院号:202311100003）等2人历及费用清单资料复印件，用于证明重复开药（清热解毒剂）事实存在。

第十五组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年)》；患者：王*英（住院号：2023000710）、刘*玉（住院号:2023003079）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复开药（补肾壮骨剂）事实存在。

第十六组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年)》；患者：李*星（门诊病历号：BR00333174）、肖*龙（门诊病历号：BR001785169）、袁*兴（门诊病历号：BR002654479）等3人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复开药（行气活血剂）事实存在。

第十七组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》；患者：张*心（门诊病历号：BR002782060）、刘*秀（门诊病历号：BR001820662）、刘*九（门诊病历号：BR002828673）等3人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复开药（磺酰脲类衍生物降糖药）事实存在。

第十八组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年)》；患者：张*林（门诊病历号：BR004642674)、肖*英（门诊病历号：BR002894845)、唐*林（门诊病历号：BR006294813）等3人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复开药（辛凉解表剂）事实存在。

第十九组证据：《全国医疗服务项目技术规范(2023年)》；患者：刘*兰（门诊病历号：BR002605285）、刘*语（门诊病历号：BR003154717）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复开药（清热化痰剂）事实存在。

第二十组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录》（2022年）》、《怀化市现行医疗服务价格目录》（2024年）》；患者：李*行（住院号：2025001733）、滕*华（住院号：2025001720）等2人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复收费（血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定）事实存在。

第二十一组证据：患者：谢*康（病案号：2023000869）、李*连（病案号：2025000701）、马*意（病案号：2024000233）等3人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复收费（肠粘连松解术）事实存在。

第二十二组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年版）》；患者：肖*南（住院号：2025001465）、李*涛（住院号：2023003007）、熊*英（住院号：2025001280）等3人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复收费（护理费）事实存在。

第二十三组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年）》；患者：张*权（住院号：2024002883）、肖*妹（住院号：2025000812）、田*兴（住院号：2024000714）、张*树（住院号：2023000602）、刘*妹（住院号：2024000963）等5人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复收费（床位费）事实存在。

第二十四组证据：《怀化市现行医疗服务价格目录（2022年-2024年）》；患者：张*英（住院号：2025001305）、江*桂（住院号:2024002767）、张*裕（住院号：2024003259）等3人病历及费用清单资料复印件，用于证明重复收费（住院诊查费）事实存在。

2025年11月27日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第10号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为 ，经计算，上述违法行为涉及违规金额338769.65元，造成医保基金损失259802.5 元。

综上，鉴于你（单位）1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、三项、六项，第三十九条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项第五项，第十四条之规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者、约谈法定代表人。对你（单位）作出行政处罚如下：一倍的行政处罚235521.1元（超标准收费造成医保基金损失处1倍行政处罚152495.8元；将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算造成医保基金损失处1倍行政处罚26157.3元；重复开药造成医保基金损失处1倍行政处罚56868元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（235521.1元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                                     

账号： 4300150507205250****                                    

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

2025年12月5日