当事人（姓名或名称）：沅陵县荔溪乡卫生院池坪分院  

  主体资格证件名称及号码：12431222448255****                            

  住所或地址：沅陵县荔溪乡池坪集镇：                                         

  （单位）法定代表人（主要负责人）： 郑*平                 

  案件由来及调查经过：根据怀化市医疗保障局提供的住院异常数据，2025年5月22日-23日沅陵县医疗保障事务中心对当事人医保基金违法违规行为日常稽核时发现当事人存在“过度检查、虚构医药服务、重复收费、等违法使用医保基金的问题。2025年6月20日将《现场检查情况反馈报告》移交我局。2025年6月24日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

  一、重复收费：1.收取普通门诊诊查费的同时收取门诊留观诊查费。根据《2024怀化市现行医疗服务价格目录》内涵规定收取普通门诊诊查费的同时不能收取门诊留观诊查费，通过现场检查发现当事人2025年1月至2025年4月普通门诊病人违规收取门急诊留观诊查费。涉及违规使用量1628人次，涉及违规金额13024元，造成医保基金损失9116.8元（按报销比例70%算）2.普通门诊病人违规收取双人间费用。根据《2024怀化市现行医疗服务价格目录》规定，门诊静脉输液场包括输液床椅费、护理费。检查发现当事人2025年1月至2025年4月普通门诊病人违规收取双人间费用。涉及违规使用量646人次，涉及违规金额8398元，造成医保基金损失5878.6元（按报销比例70%计算）。

二、过度检查：（粪便常规+隐血试验套餐式检查）。通过抽查该院病历，发现当事人粪便常规+隐血试验做为套餐式，进行了常规检查，隐血试验属于过度检查。涉及违规使用量309人次，涉及违规金额1236元，造成医保基金损失874元（按医院实际综合报销比例70.71%计算）。

三、虚构医药服务：1.虚构医疗服务项目（CRP-C反应蛋白测定虚记）。通过现场检查，发现当事人2025年01月至2025年04月检验项目CRP-C反应蛋白测定存在虚记现象。当事人检验设备仪器上核查CRP-C反应蛋白测定数据为374人次，医保后台报销数据为700人次，虚记326人次。涉及违规使用量326人次，涉及违规金额3260元，造成医保基金损失2305.1元（按医院实际综合报销比例70.71%计算）。2.虚构医疗服务项目（彩色多普勒虚记）。通过现场检查，抽查当事人2025年1月病人病历，发现有17人收费清单彩色多普勒有收费，但到该院彩超机上电脑查询没有结果，即17人实际未进行彩色多普勒操作，存在虚记现象。取2025年1月至2025年4月30日医保后台彩色多普勒报销数据为552人次，当事人彩超工作站电脑上查询实际开展人数为473人次，共虚记79人次。当事人彩色多普勒均加收一个部位，收费为91元（51元+40元），涉及违规费用7189元（79人×91元），造成医保基金损失5083.3元（按医院实际综合报销比例70.71%计算）。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：法定代表人郑*平的身份证复印件一份，《医疗机构执业许可证》复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

第二组证据：《2024怀化市现行医疗服务价格目录》，2025年1月1日至2025年4月30日当事人门诊项目使用量统计汇总数据，门诊病人张*英（结算单号M2025042800055）、张*阳（结算单号M2025042800022）门诊费用清单，法定代表人郑*平的询问笔录等用于证明门诊留观费重复收费的事实存在。

第三组证据：《2024怀化市现行医疗服务价格目录》，2025年1月1日至2025年4月30日当事人门诊项目使用量统计汇总数据，门诊病人张*妹（结算单号M42025042500023）、张*孪（结算单号M2025042400080）、张*辉（结算单号M2025020500013）门诊费用清单，法定代表人郑*平的 询问笔录等用于证明门诊双人间床位费重复收费的事实存在。

第四组证据：2025年1月1日至2025年4月30日大便常规加隐血项目使用量医保汇总数据，住院病人熊*秀，住院号（2025000068）、代*行，住院号（2025000097）住院病历资料及费用汇总清单，法定代表人郑*平及检验工作人员张*婷的询问笔录用于证明大便常规加隐血过度检查事实存在。

第五组证据：2025年1月1日至2025年4月30日彩色多普勒常规检查及加收使用量医保汇总数据，当事人彩超电脑工作站登记数据截图表，住院病人谢*英住院号（2025000120）、黄*树住院号（2025000140）费用汇总清单以及法定代表人郑*平及检验工作人员张*平的询问笔录用于证明彩超常规检查及加收虚记的事实存在。

第六组证据：2025年1月1日至2025年4月30日CRP使用量医保汇总数据,当事人CRP检验仪器导出数据，法定代表人郑*平及检验工作人员张*婷的询问笔录用于证明CRP虚记事实存在事实存在。

2025年8月22日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第5号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第15条、第20条的规定，是严重违法行为，经计算，上述违法行为涉及违规金额33107元，造成医保基金损失23257.8元。

综上，鉴于你（单位）1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项，第四十条第三项，第四十二条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项第五项之规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并将违规的自付部分费用退回患者，涉及相关医务人员移送纪委和卫健。对你（单位）作出行政处罚如下：罚款30646.2元（重复收费及过度检查一倍行政处罚15869.4元；虚构医药服务二倍行政处罚14776.8元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（30646.2）缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局财务室开罚款单）                                  账号： 4300150507205250****                                        

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

沅陵县医疗保障局

2025年9月22日