2024年8月8日15时30分许，湖南西澳矿业有限公司官庄金矿久发工区-180V2东采场发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失215.82万元。

为了查明原因，汲取教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省生产安全事故调查处理办法〉的通知》（湘政发〔2022〕9号）等相关法律法规要求，2024年8月12日，沅陵县人民政府批准成立湖南西澳矿业有限公司“8.8”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），并指定由县应急管理局党委书记、局长林杰同志任事故调查组组长。

事故调查组由县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县总工会、官庄镇人民政府等单位派员组成，聘请省、市应急专家库成员梁霖、伍光发、罗元正参与本次事故调查。邀请县纪委监委派出相关工作人员同步开展工作，同时函邀国家矿山安全监察局湖南局派员督促指导。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问谈话、查阅资料、调查取证等综合分析和论证方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，该起事故是一起井下矿山冒顶片帮一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1. 湖南西澳矿业有限公司基本情况

湖南西澳矿业有限公司成立于2005年7月6日，《工商营业执照》统一社会信用代码：9143100776763275W，法定代表人：刘兵。注册资本：4834.1万美元，经营范围：从事指定区域内矿产资源的勘查、开采、提炼及其产品的加工和购销，自营和代理黄、铂金等贵金属进出口业务（不含分销业务）及其相关原材料和自产产品的购销，矿山工程业务咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），现有从业人员约500人，该公司实际控制人为蔡昌球（董事长）。

2020年9月2日取得湖南省国土资源厅换发的《采矿许可证》（C43000020100344120059078），采矿权人：湖南西澳矿业有限公司，地址：湖南省怀化市沅陵县官庄镇辰龙大道，矿山名称：湖南西澳矿业有限公司官庄金矿，经济类型：有限责任公司，开采矿种：金矿，开采方式：地下开采，生产规模：10.00万吨/年，矿区面积：6.3128平方公里。

2022年5月30日取得由怀化市应急管理局换发《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字﹝2022﹞N627Y1号，主要负责人：刘兵，许可范围：金矿地下开采，有效期：2022年5月30日至2025年5月29日。

公司位于湖南省怀化市沅陵县官庄镇三渡水村，为中外合作股份有限责任公司，开采矿种为金矿，开采方式为地下开采，准采标高+350m ～ -230m，属正常生产矿井。矿井通往地面的井筒有5个，包括郑家山平硐（生产运输井，也是主进风井）、久发平硐（辅进风井）、金竹湾风井（回风井）、湘鲁风井（回风井）和郑家山风井（回风井）。最大单班下井人数86人。矿井主要灾害为顶板、运输等。矿井设计生产能力10万吨/年，上年实际生产矿石量10万吨；设计开采深度为-230m，现开采深度-135m；矿区面积6.3128平方公里，总资源量约75.55万吨，矿井水文地质类型为中等，近3年未发生安全生产事故。

2.相关安全管理情况

湖南西澳矿业有限公司成立了安全生产委员会，主任李松，副主任刘建章、向竞飞、刘兵，办公室主任李彤彦，成员生产副矿长肖可立、开拓副矿长谢保南、机电副矿长文卫东、安全监察部副部长伍佳文、工区长陈腊红、刘存成、黄官伍、曾文杰、印官正、运输队队长向明珠、调度室主任刘承忠、安全员李上前、蔡昌孝、陈代正、生态环境部部长沈宏明、充填站站长李高荣、人资部部长马强、安保部部长李迪清。同时成立了安全生产管理机构和应急管理机构，建立了《双重预防机制》、《安全生产责任制》、《安全管理制度和操作规程》等安全生产管理制度，开展了安全风险辨识评估并编制了《安全风险辨识评估报告》。

（二）事故矿区井下工作面情况

1、工作面情况

井下划分为四个区段：郑家山区段、金竹湾区段、久发区段和湘鲁区段。矿井采掘工作面共计23个，其中：采矿工作面15个，掘进工作面8个，分别分布于：

（1）郑家山区段+120m中段1采1掘、+5m中段1采、-40m中段1采；

（2）金竹湾区段主要开采于-90m中段1采1掘、-135m中段3采;

（3）久发区段主要分布于-180m中段2采1掘、-220m中段2掘；

（4）湘鲁区段主要分布于+5m中段1采、-40m中段2采、-90m中段3采、-135m中段1掘，-180m中段1掘，-220m中段1掘。

2、开拓方式

官庄金矿为平硐暗斜井开拓方式。采场选择沿走向布置进路式采矿方法，采用上向水平分层尾砂胶结充填采矿法，掘进方式为炮掘方式，大巷支护方式为锚网喷浆支护，沿脉巷道锚网支护与钢支护；采矿工作面支护方式为锚杆支护、混凝土墩柱支护、木顶柱辅助支护等。

（三）隐蔽致灾因素普查情况

2022年8月和2023年12月委托湖南省水文地质环境地质调查监测所开展普查，编制了《湖南西澳矿业有限公司官庄金矿隐蔽致灾因素普查治理报告》和《湖南西澳矿业有限公司官庄金矿隐蔽致灾因素普查地球物理勘探报告》。采取了物探和钻探手段。物探工作推断了83处富水采空区，主要在未开采的矿区西部，断层主要为F37、F38，是区内的主要导矿构造，不在开拓采矿范围内，对区内工程地质条件影响小。

（四）久发-180V2开采技术条件

官庄金矿久发区-180m中段B-F线采场主采为V2矿脉，控制走向长度110m；矿体倾角60°～80°，平均厚度5m，矿体扭曲较大。已探明储量约8万吨，矿体平均品位7.8g/t，矿体与围岩分界较为明显，但是矿体较连续，矿体稳固性差，顶板围岩不稳固，底板围岩较稳固。中间矿体膨大厚度约10m，长度约30m，因矿体厚度达10m，本矿体按走向条带开采，即一分为二，分东西两个采场，东翼为一采场，西翼为二采场，采场分界以现有的两个天井中点为边界。原矿开采10万吨，开拓进尺1490m，采准及探矿进尺3720m。

二、事故发生经过

2024年8月8日14时00分，久发工区-180V2采场4名中班作业人员班组长蒋飞勇（死者）、班组成员杨国清、肖业君、杨刚成与工区中班安全生产值班长沈德友、值班员唐孝阳参加班前会后，蒋飞勇和杨国青于14时09分先行入井，肖业君与杨刚成负责到火工品仓库领取炸药、雷管，蒋飞勇在-180m中部车场与早班值班长吉建军交接了早班情况，吉建军告知蒋飞勇采场早班已放炮，作业点上部矿体存在小构造，须注意顶板安全、松石处理与临时支护等情况。下午3时班组长蒋飞勇与杨国清到达采场，由于东部采场早班已放出班炮，进班后蒋飞勇先处理松石并敲帮问顶，防尘洒水。后与杨国清商量本班工作，安排杨国清与杨刚成两人负责打锚杆（处理西采场的原始矿柱安全）。15时20分，肖业君背着炸药到达-180V2采场，并将炸药锁好，稍后，值班长沈德友和杨刚成也相继进入采场，蒋飞勇在西采场拿了一根撬棍再次进入东采场东翼与北翼巷道贯通交叉处撬顶部松岩，肖业君在其后方6米处观察，杨国清与杨刚成两人则在西采场接风水管准备打锚杆，沈德友在旁边交待他们打锚杆的注意事项。15时30分，当蒋飞勇刚好将采场东翼与北翼巷道贯通交叉处松石撬落时，身后顶岩也突然垮落，砸中了蒋飞勇。

三、事故报告及救援情况

事故发生后，肖业君立即喊人抢救，值班长沈德友马上与杨国青、杨刚成跑了过去，看到现场岩石下有手电筒发出光亮，三人将大石头搬开，看到蒋飞勇的头部朝东，脚朝西，面朝下被压在岩石下，安全帽被压裂，一只手露在外面，沈德友叫了几声蒋飞勇名字没有反应，马上安排肖业君去-180m车场打电话向调度室汇报，沈德友、杨国青、杨钢成三人在现场抢救。肖业君在去往-220m中段打电话的途中碰到廖成礼并转述情况由廖成礼向调度室电话汇报“180v2采场发生事故”。

15时35分许，调度室接到井下报警电话， 15时37分调度室报告正在会议室开会的区长印官正，区长印官正当即向与会矿领导进行了汇报，矿总工程师向竞飞立即派生产矿长谢保南、肖可立、安监部长李彤彦等下井查看情况。随后，矿总工程师向竞飞和西澳矿业有限公司总经理蔡璞等几位领导在公司调度室成立应急救援指挥部，并立即启动应急救援预案，开展救援工作，通知井下值班领导刘建章和安全员立即赶赴现场组织救援，停止全矿井作业，安排人事部经理马强联系公司定点的沅陵县第二人民医院前来救援，沅陵县第二人民医院于16时06分接到急救电话后迅速作出应急反应，派出120急救车和随车医护人员火速赶往官庄金矿，在伤员出井前就已到达井口待命。公司及矿领导高度重视，请假在家的矿长李松接到电话后马上起程赶回矿山，并电话安排矿总工程师负责作好事故救援工作和事故报告。

廖成礼向调度室电话汇报后，肖业君和廖成礼、廖成建一起返回采场参与救援，并告知值班长沈德友，调度室让其亲自汇报。沈德友见顶板上还有松石，为了防止发生二次冒顶，便安排他们三人对冒顶处的顶板进行临时支护，并于16时10分在-180m车场打电话向调度室汇报了事故现场具体情况，随后就到-180m中段叫人救援。

16时15分许，谢保南、李彤彦、印官正等矿领导到达现场，组织所有人员积极抢救，此时，事故现场已安装了5根木顶临时支柱。经过积极抢救，救援人员终于把压在蒋飞勇身上的大石头撬开，于16时30分许将其从冒落的岩石下面抢救出来，其左手左脚和头顶有血迹和伤口。救援人员用梯子和土工布做了一个简易担架，然后将其从行人天井运送到-180m中段，再将其放到矿车里沿着运矿石的路线从主斜井运出。总工程师向竞飞了解清楚事故具体情况后，于17时04分向沅陵县应急管理局上报事故以及现场救援情况。

17时14分，救援人员将蒋飞勇运出井口，护送至已在井口待命的沅陵县第二人民医院救护车上，考虑到伤情严重，应急救援指挥部决定立即送往常德市第一人民医院救治。19时40分由于伤势过重，蒋飞勇在送往常德第一人民医院途中不治身亡。由湖南西澳矿业有限公司董事长助理、监察委员会主任刘黎明负责善后工作，事故发生后未造成社会不良影响。

四、事故现场情况

事故现场有一堆岩石沿采场方向堆积，中间有一块大岩石，规格为：2.3m×2.3m×1.1 m（长×宽×高），周边堆满小岩石，大岩石上有5根临时木顶支护（事故发生后救援时为防止二次冒顶支护的），岩石的东侧可见少量血迹，旁边有一件背夹，一顶矿裂的安全帽，一根撬棍。冒顶处采场宽度为3.6m，高度为1.5m，矿体两侧沿走向方向有2条断层，左侧断层面倾角а＝62°，β＝154°（东南）；右侧断层面倾角а＝73°，β＝93°（东）。冒顶处东翼是采场采空区，深度为9.5m，宽为4.9m，冒顶处北翼有一条巷道，规格为2.3m×2.4 m（宽×高），并与冒落岩石的东北方位贯通，贯通处的巷道壁距冒落岩石5.6m，贯通点距巷道入口处长度为10m。

图1当班作业人员指认事发现场               图2事发后增设的临时支柱

五、事故发生原因分析

（一）直接原因

1.官庄金矿久发工区-180V2采场地质构造复杂、不稳定。采场矿体与围岩分界较为明显，矿体稳固性差，顶板围岩不稳固，节理发育，呈X密集分布，矿体产状变化较大，挤压揉曲现象明显。中间矿体下宽上窄，呈倒斧头楔形状，因节理发育加之早班放炮振动影响，形成节理裂隙隐蔽的孤立矿体。

2.作业人员违章作业。班长蒋飞勇安全意识淡薄，敲帮问顶安全技能不过硬，未仔细观察顶板的节理裂隙情况、未按照处理顶板的安全操作规程进行作业，在未对悬空顶板进行临时支护的情况下，盲目进入采场深部处理松岩，违章作业，导致在处理前方的松岩时身后的顶岩冒落导致事故发生。

（二）间接原因

1.现场顶板管理不到位。未严格执行《西澳矿业顶板安全管理制度》和《久发-180V2采场采准及回采作业规程》，对该采场存在的顶板构造复杂、节理发育以及断层裂隙等问题没有及时采取顶板支护等特殊有效的顶板管理措施。

2.落实矿井双重预防机制的风险识别、评估不到位。该公司已建立双重预防机制，但未按双重预防机制的要求对新开工的-180V2采场作业场所进行安全风险辨识、评估和采取相应的管控措施。

3.安全教育培训不够到位。该公司已按规定开展了教育培训，每班组织了班前会，但教育培训效果较差班组教育流于形式，未对岗位针对性培训，从业人员对安全生产操作规程不够清楚，部分从业人员对采场作业前需要进行临时支护不清楚。

六、部门监管情况

（一）基本情况

沅陵县应急管理局为沅陵县政府组成部门，负责全县应急管理等工作，内设办公室、矿山安全监督管理股等15个股室，沅陵县应急管理局综合行政执法大队等四个二级机构，矿山安全监督管理股负责全县矿山安全生产监督管理等工作，沅陵县应急管理局综合行政执法大队负责全县的应急管理综合行政执法职责。

（二）监管情况

经沅陵县政府批复，沅陵县应急管理局制定下发了《沅陵县2024年度安全生产监督检查计划》（沅应急〔2024〕6号），按照执法计划要求对矿山监督检查频次一年4次。2024年以来，沅陵县应急管理局矿山安全监督管理股采用日常监管、重点检查、巡回检查等方式相结合对湖南西澳矿业开展了4次执法检查工作。分别是2月19日，联合湖南安泰安全咨询评价有限公司技术人员对湖南西澳矿业复工复产前进行专家会诊，检查出隐患12条，已整改12条；1月29日、4月22日、7月24日按照执法计划对湖南西澳开展执法检查，下达现场检查记录3份，整改指令书3份，复查整改意见书3份，查出隐患23条，已整改23条。7月24日对发现的问题由沅陵县应急管理局综合行政执法大队立案1起，罚款3.2万元。

（三）存在问题

沅陵县应急管理局按照执法计划开展了执法监督管理工作，执法检查和行政处罚信息全部录入执法信息系统，纳入档案管理。但压实企业主体责任力度不够，日常监管、执法检查欠深入全面，未能及时发现并指出企业在落实安全生产相关制度方面存在的问题。

七、事故单位存在的问题

（一）安全风险分级管控和隐患排查治理不到位。湖南西澳矿业有限公司按照要求开展了2024年度安全风险辨识评估并形成了《2024年度安全风险辨识评估报告》，但未对新开采的-180V2采场进行安全风险辨识、评估，未采取相应的管控措施。

（二）安全教育培训存在不足。班组教育重形式、轻效果，对各岗位的操作规程和危害因素等培训不够，从业人员对安全生产操作规程不够清楚。                                             

（三）现场管理不到位。当班值班长现场管理不够到位，对从业人员未按照处理顶板的安全操作规程、未对悬空顶板进行临时支护的情况下盲目进入采场深部处理松岩的违章作业行为，未能及时发现纠正和制止。

八、对有关部门单位及责任人的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

蒋飞勇，男，47岁，湖南省桃源县牯牛山乡凉山村分岭组人，湖南西澳矿业有限公司-180V2采场出渣班班长。安全意识淡薄，违章作业，在未对悬空顶板进行临时支护的情况下，盲目进入采场深部处理松岩，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议行政处罚的单位

湖南西澳矿业有限公司。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对新开采的-180V2采场作业场所未进行安全风险辨识、评估，对采场存在的顶板构造复杂、节理发育的问题未采取有效的顶板管理措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款规定对事故发生负有责任，建议由沅陵县应急管理局依据《生产安全事故处罚规定》第一十四条第（二）项给予行政处罚。

（三）建议行政处罚的个人

1.刘兵，中共党员，男，44岁，汉族，湖南新化县石冲镇南烟村人，湖南西澳矿业有限公司法人代表，安全生产委员会副主任、安全管理机构成员，未督促落实新开采的-180V2采场作业场所进行安全风险辨识、评估和采取相应的管控措施，对事故发生负有主要领导管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项[]，对事故发生负有领导责任，建议由县应急管理局依据《生产安全事故处罚规定》第十九条（一）项规定给予行政处罚。

2.李松，中共党员，男，54岁，湖南邵阳市大祥区人，湖南西澳矿业有限公司官庄金矿矿长，负责湖南西澳矿业有限公司官庄金矿全面工作。未及时组织开展新开采-180V2采场危险源辨识和评估，导致事故发生，对事故发生负有领导责任，其行为违法《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（三）项规定，建议由沅陵县应急管理局依据《生产安全事故处罚规定》第二十条（一）项规定给与行政处罚。

3.刘建章，中共党员，男，汉族，湖南冷水江人，湖南西澳矿业有限公司官庄金矿安全副矿长，分管公司安全生产工作，未及时组织开展新开采-180V2采场危险源辨识和评估，导致事故发生，对事故发生负有领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（三）项规定建议由沅陵县应急管理局依据《生产安全事故处罚规定》第二十条（一）项规定给予行政处罚。

（四）建议处理的其他人员

1.沈德友，男，湖南省沅陵县人，湖南西澳矿业有限公司-180V2采场值班长(安全员)，未及时发现纠正和制止蒋飞勇未按照处理顶板的安全操作规程、未对悬空顶板进行临时支护的情况下盲目进入采场深部处理松岩的违章作业行为，导致事故的发生，建议由湖南西澳矿业有限公司按照公司章程作出处理决定。

2.印官正，男，湖南沅陵县五强溪镇人，湖南西澳矿业有限公司-180V2采场工区长，在早班下班时发现-180V2采场存在安全隐患，未及时督促落实中班人员按照安全操作规程采取支护措施，造成蒋飞勇未按照处理顶板的安全操作规程、未对悬空顶板进行临时支护的情况下盲目进入采场深部处理松岩的违章作业，导致事故的发生，建议由湖南西澳矿业有限公司按照公司章程作出处理决定。

（五）对监管部门及相关人员的处理建议

1.建议由县安委会对县应急局矿山安全监督管理股负责人给予批评教育处理。

2.县应急局督促指导全县矿山企业举一反三，全面开展自查自纠，提高安全责任意识，排查消除安全隐患，严防此类事件再次发生。

九、事故教训

（一）贯彻落实安全发展理念不牢。中央、国务院及各级矿山安全监管监察部门要求各矿山企业汲取事故教训，开展隐患排查治理，特别是对暴露出矿山企业对顶板安全重视不够、投入不足、管理缺失等突出问题，要采取有效措施坚决遏制顶板事故多发频发势头。这起事故暴露出矿山企业对相关精神贯彻落实不够到位，管理人员还没有完全理解防范化解安全风险的新要求，安全生产意识不够强，对矿区的复杂地质结构认识不够，对采场顶板事故的易发性认识不够。

（二）落实企业主体责任不力。安全生产是企业的主体责任，企业主要负责人要督促落实全员安全生产责任制，这起事故暴露出了企业在落实安全生产责任制中存在不足，隐患排查不够到位。企业对安全生产管理制度、安全生产责任制等的督促落实和考核不够到位，企业主要负责人及领导在安全管理机构中职责不够明确。

十、事故防范和整改措施及建议

（一）深入学习习近平安全生产重要论述和安全生产法律法规，增强安全生产风险防范意识。公司主要负责人牵头，组织公司领导及管理人员开展一次以习近平安全生产重要论述和指示精神，《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产管理条例》等法律法规，国务院安全生产委员会印发的《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》和《湖南省应急管理厅关于进一步加强金属非金属地下矿山顶板安全管理的通知》为主要内容的集中学习，熟悉主要负责人及安全管理人员法定职责和法律责任，强化生产安全理念，增强安全意识。

（二）认真汲取本次事故教训，深入开展自查自纠。一是严格执行全员安全生产岗位责任制，对照安全生产责任制和安全生产管理制度等要求，查找安全管理责任不落实、安全投入不足、冒险组织作业等问题；二是深入开展现场隐患排查治理。组织专家或技术人员对井下提升、通风、排水、机电等系统和各作业面进行一次隐患排查治理；三是认真汲取本次事故教训，加强顶板管理，严格执行公司制定的《顶板分级管理制度》以及各采场的单体设计和作业规程。特别是采场矿体破碎，存在裂隙滑面，顶板构造复杂，节理发育等情形时应加强支护，防患于未然，以确保安全生产。在顶板岩层稳定性虽然较好，但是顶板悬空面积较大的情况下，建议采用打信号柱的方式来预报顶板下沉情况，禁止员工在顶板大面积悬空状态下冒险蛮干；四是延长爆破与爆破后排险作业的时间间隔，优化作业方式。井下爆破后应当检测确认有毒有害气浓度，保证通风良好，安排专业安全管理人员对爆破后哑炮排险、顶板进行安全风险辨识、评估，采取相应的管控措施。

（三）强化安全生产教育培训，提高从业人员素质。一是以这次事故为教材，开展一次全员警示教育和法律法规集中培训，不断提高公司全体人员的安全生产意识；二是各班组集中开展一次以安全生产管理制度和安全操作规程为主的培训，不断提高从业人员的安全技能；三是扎实开展“三级”安全教育培训和员工再教育培训，加强培训考核，建立健全教育培训档案，如实记录培训信息。通过加强教育培训，不断提高全员安全技能和法律意识，保证从业人员熟悉并严格执行有关安全规章制度和安全操作规程，从源头上制止和纠正违章指挥、违章作业、违返操作规程行为，确保安全生产。

（四）加强班组建设，切实提升班组安全生产管理水平。按照《湖南省加强矿山班组安全生产建设工作指南》要求，健全班组管理体系，强化班组安全管理，明确班组长和班组组员职责，健全“一会三卡”制度，推行现场管理“三三整理”法，组织开展班组（区队）长“大培训、大考核、大比武”。

（五）健全双重预防机制，落实危险源风险辨识、评估。认真开展矿井双重预防机制的管控工作，进一步建立健全并落实双重预防机制，严格按照双重预防机制的要求对新开工的各采场作业场所进行安全风险辨识、评估，对存在的危险因素如实告知从业人员并采取相应的措施。

（六）压实监管责任，进一步加强安全监管工作。县应急局汲取事故教训、举一反三，细化检查方安案，加大对全县矿山企业的监督检查力度，督促指导全县矿山企业全面开展自查自纠，排查消除安全隐患，严防此类事件再次发生。