2025年上半年，沅陵县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的二十大及历次全会精神，严格按照省市医保部门的工作部署，秉持“以人民为中心”发展理念，聚焦医保服务提质增效、医保基金安全监管等关键任务，全力保障参保群众的医保权益，为全县医疗保障事业的稳健发展奠定坚实基础。现将工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）强化理论武装，筑牢政治根基。在上半年的工作中，我局始终将政治素养的提升放在首位，深入学习贯彻党的方针政策，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，确保医保工作沿着正确的政治方向推进。通过组织专题学习、研讨交流等活动，引导全体干部职工深刻领会医保工作在民生保障中的重要政治意义，强化责任担当。同时，我们高度重视违规吃喝警示教育工作。通过开展警示教育大会，学习典型案例，观看警示教育片，看守所实地学习等形式，让干部职工深刻认识到违规吃喝行为的严重危害性，筑牢廉洁自律的思想防线。

（二）织密医疗保障网，助力乡村振兴。在巩固脱贫攻坚和乡村振兴有效衔接方面我局采取三项举措助力农村困难群众。一是资助参保，共资助33844人，金额806.82万元，其中特困人员等全额资助12260人、429.10万元，低保对象等按50%资助21584人、377.72万元。二是提高困难群众大病保险报销比例，特困人员等起付线降低50%，报销比例提高5%，不设封顶线，上半年住院6966人次，补偿2420.87万元。三是提升医疗救助金额，一类救助对象按90%比例、二类按70%比例救助，上半年救助6966人次，金额675.26万元。

（三）多措并举抓参保，全面覆盖惠民生。一方面加强宣传引导。通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保政策。线上利用人民政府网站发布参保缴费流程、医保待遇解读等内容，累计推送信息30条；线下组织工作人员在凤凰广场开展宣传活动，现场解答群众疑问并发放宣传资料一万余份，有效提高了群众对医保政策的知晓率和参保积极性。另一方面落实全面实施全民参保计划。今年我县常住人口参保率为96.4%，特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、防贫监测对象做到全部参加基本医疗保险，全部按资助政策进行资助参保。组织实施基本医疗保险、大病保险和医疗救助、重特大疾病医疗救助政策，确保参保群众依政策享受相关待遇。

（四）精准落实报销政策，深化支付方式改革。首先在落实医保报销政策方面。严格执行国家和省市医保报销目录，确保参保群众能够及时享受到医保待遇。截至2025年6月，基金总收入24017.11万元，其中：职工医保基金 7708.12万元，居民医保基金16308.99万元。基金总支出15417.26万元，其中：职工医保基金4483.1万元，居民医保基金10934.16万元。职工医保基金当期结余 3225.07万元，累计结余25159.11万元；居民医保基金当前结余5374.83万元，累计结余42088.43万元。其次在推进医保支付方式改革。积极探索按病种分值付费（DIP）等支付方式改革，督促开展了DIP结算方式改革的医疗机构完成2024年度DIP清算前的各项工作。4月24日借卫健局对基层卫生院院长培训的机会，医保局邀请市DIP工作专家，进行了相关DIP知识培训工作并于25日赴沅陵县博爱医院，进行现场指导和分析。

（五）加强基金监管，守护医保资金安全。一是强化日常监管。制定《沅陵县2025年医保基金监管工作计划》及《医保基金管理突出问题集中整治方案》，根据工作计划和集中整治方案组织辖区内514家定点医疗机构（其中医院62家、诊所5家、村社区卫生室447家）、120家定点零售药店开展六轮次自查自纠，重点核查“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保和挂床住院、过度检查、过度诊疗、串换药品、超限制用药等违规使用医保基金的行为。共自查发现问题21类144项，涉及违规金额36.1357万元，已全部完成整改。针对国家及省医保局大数据分析下发的风险预警数据开展专项检查，组建2个检查组，抽查医疗机构6家，零售药店14家，发现违规使用基金、过度诊疗、串换药品等问题30项，行政处罚立案3起，下达责令整改通知书13 份，追回违规金额17.07万元，罚款8.26万元，约谈机构负责人13人次，移交问题线索2个。二是推进智能监管。引入医保智能监控系统，对医保结算数据进行实时监测和分析，及时发现异常数据和可疑行为。通过智能监控系统，大数据检出违规数据共5631条，经审核扣除1673条，扣除违规金额共计30,499.54元。智能监管手段的应用，进一步提高了医保基金监管的精准性和效率。三是组织开展2025年“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，活动期间共组织线下培训60余场次，覆盖医务人员5000人次，发放宣传资料10000余份。

（六）数据赋能，医保服务提质增效。一是推进医保信息化建设。完成医保信息系统的升级和优化，实现医保业务全流程线上办理。参保群众可以通过医保服务平台办理参保登记、异地就医备案、医保报销等业务，加快医保电子凭证推广使用工作。为定点医疗机构配备刷脸设备26台，方便没有智能手机的群众刷脸调用医保电子凭证结算，同时每月对定点医药机构应用医保电子凭证情况进行通报，筛查当月医保电子凭证使用为零的两定机构进行重点督促指导，实现了沅陵县所有定点医药机构医保电子凭证使用全覆盖，沅陵县辖区内定点医药机构医保电子凭证应用率达到52.48%。真正做到了“让数据多跑路，让群众少跑腿”。二是提升医保服务窗口质量加强医保服务窗口建设，优化服务流程，简化办事手续，提高服务效率。增加服务窗口多头受理申报资料，让患者能在最短的时间内享受待遇。截至6月共评审审批特殊病种1784份（其中居民1435份，职工349份）、“双通道”管理药品单行支付待遇门诊使用申报资料694份（居民542份，职工152份）。全县62家定点医院实现省内异地就医直接结算，13家实现跨省异地就医直接结算，慢特病门诊跨省直接结算由5种增加至10种，让20万异地就医人员真正实现“医路同行”。

二、存在的问题

（一）医保政策宣传仍需加强。部分群众对医保政策的理解不够深入，存在对报销范围、报销比例、异地就医备案等政策细节不清楚的情况，导致在就医过程中出现一些不必要的误解和纠纷。

（二）医保基金监管难度较大。随着医疗技术的不断发展和医疗服务市场的日益复杂，医保基金监管面临着新的挑战。一些医疗机构存在过度诊疗、分解收费、串换项目等违规行为，隐蔽性强，查处难度较大。

（三）医保服务基层能力不足。乡镇医保服务站和村级医保服务点的建设还存在短板，工作人员业务能力参差不齐，部分基层医保服务站点的服务功能未能充分发挥，影响了医保服务的可及性和便利性。

三、下一步工作计划

（一）持续加强医保政策宣传。进一步创新宣传方式，丰富宣传内容，利用多种渠道开展针对性、精准化的医保政策宣传。组织医保政策宣传小分队，深入偏远乡村、企业车间、学校课堂，开展面对面宣传，确保医保政策家喻户晓、深入人心。

（二）加大医保基金监管力度。加强医保基金监管队伍建设，充实监管力量，提升监管能力。建立多部门协同监管机制，加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作配合，形成监管合力。加大违规行为的查处力度，对欺诈骗保行为保持高压态势，确保医保基金安全运行。

（三）强化医保服务基层建设。加大对乡镇医保服务站和村级医保服务点的投入，改善服务设施，提升服务能力。加强对基层医保工作人员的业务培训，提高其业务水平和服务质量。进一步拓展基层医保服务站点的服务功能，实现医保服务事项就近办、马上办，让群众在家门口就能享受到优质高效的医保服务。

2025年上半年，沅陵县医疗保障局各项工作取得了一定成绩，但与上级要求和群众期望仍有一定差距。在下半年工作中，我们将继续坚持以人民为中心的发展思想，聚焦医保改革重点任务，补齐短板弱项，创新工作举措，努力推动全县医保事业高质量发展，为保障参保群众健康福祉、助力经济社会发展作出新的更大贡献。