2023年，沅陵县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和市医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障的重要论述，围绕“五个医保”的建设目标，各项工作平稳有序推进，现将工作开展情况汇报如下：

一、2023年工作回顾

（一）守初心，强化党建引领。县医保局始终把党的政治建设摆在首位，牢固树立政治机关意识，引导党员干部坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。认真落实“第一议题”制度，及时学习贯彻习近平总书记关于医保工作的重要论述及系列重要指示批示精神，确保医保工作始终沿着正确的政治方向稳健前行。抓住领导干部这个“关键少数”，深化对党忠诚教育、理想信念教育。今年来，医疗保障局领导带头上党课4次。通过“三会一课”、主题党日等形式多次组织党员干部开展讲述入党小故事、上微党课、观看党性教育片、过政治生日、重温入党誓词等活动，锻造一批“开口能说、提笔能写、问策能答、遇事能办、有难能上”“有爱心、知敬畏、守底线、敢担当、奋作为”的五五型干部队伍，持续为医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保障。  　　   

（二）固本色，狠抓作风建设。县医保局始终坚持“严”的主基调不动摇，紧扣“清廉机关”建设这一重大政治任务，在唯实、唯先中加强自身建设，不断筑牢廉洁防线。一是在“廉”字上下功夫。局党组每季度开展一次党风廉政专题研究，党组书记亲自铺排“清廉机关”创建；局班子成员、党支部书记带头讲廉政党课；学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，利用本土红色资源“王家大院”开展实地研学研讨；将党纪党规的学习列为局党组班子会议、领导班子扩大会议和全体干部职工会议的第二议程，经常性地组织干部职工集中观看医保违规违纪案例。 二是在“创”字上做文章。制定印发了清廉机关创建方案，修订了《党组议事规则》等13项制度，开办了“道德讲堂”，在单位公共区域设置廉政文化宣传栏、自制清廉文化“口袋书”、赠送廉政日记本、举行清廉医保公开承诺签字仪式，在中秋、端午等节假日来临之前给全体干部职工发送廉洁短信，每月召开一次医保领域廉政警示教育会。三是在“实”字上见真章。局领导班子成员带头转变工作作风，每月至少到定点医药机构调研走访一次，每月至少1天到医保大厅坐班工作；经常下沉经办股室、参与监督检查，及时发现解决困难、问题；以“三整顿两提升”干部作风整顿为抓手，深入开展自我剖析，梳理形成自查问题清单127条，整改报告26份，开展谈心谈话23次。

（三）抓征缴，织密基金保障网。一是坚持高位推进。建立以县、乡人民政府为主体的城乡居民医保征收体系，主要领导专题调度，常态化研究部署，专项推进参保征缴。二是坚持宣传引导。在用好传统媒体的基础上，以深入开展“三走进三促进”活动为抓手，充分利用流动宣传车、“村村响”、地方戏剧、“口袋书”“明白卡”、短视频等群众喜闻乐见的方式，借助互联网、抖音、微信公众号等平台宣传医保政策，全方位搭建医保工作宣传阵地。积极发挥村组、社区基层组织的作用，进村入户开展面对面宣传，切实提高群众政策知晓率。三是坚持综合施策。依托全民参保登记信息数据库，建立多渠道动态更新基础数据机制，摸清参保人员底数。依托乡（镇）、村（社区）等基层机构，开展拉网式入户摸排，全面掌握辖区内人员参保情况。依托手机APP、税务大厅、银行网点等渠道，实现线上线下便捷参保缴费。截至当前，沅陵县参加2023年基本医疗保险人数达到51.9万人，参保率为97%；3.38万名困难人员和10.68万名稳定脱贫人员（不含其他身份属性的困难群众）参保率达100%；参加2024年基本医疗保险人数达到27.9万人，参保率为63.4%。

（四）保民生，有效衔接乡村振兴。一是对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加医保的个人缴费部分给予全额资助；对低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助。2023年，我县通过医疗救助资金累计资助各类困难人群参加城乡居民医保33844人，资助金额为806.82万元。二是落实对特困人员、低保对象和返贫致贫人员因病住院，经过基本医疗报销后，符合医保政策规定的个人自付费用，实行大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策，并在医保系统中统一设置到位。今年以来，我县实际享受大病保险倾斜政策的困难群众人数为2682人次，补偿大病保险金608.96万元，困难群众大病保险倾斜政策保障率达100%。三是为切实减轻城乡困难群众的医疗支出负担，突出医疗保障待遇制度的“三重保障”兜底作用，县医疗保障局根据《湖南省医疗救助办法》的规定，做到应救尽救。2022年10至2023年9月，住院救助14972人次，救助金额1465.63万元；门诊救助61775人次，救助金额361.84万元；再救助96人次，救助金额21.79万元。四是建立了高额医疗费用支出筛查预警机制，对监测对象、低保对象、特困人员、重视残疾人和最低生活保障边缘家庭成员等困难群众累计自负费用超过 7000 元，脱贫人口、其他参保居民累计自负费用超过 20000 元的相关人员信息按月推送给县乡村振兴局和县民政局进行进一步核查。由县乡村振兴局和县民政局根据有关政策和标准进行综合研判，精准识别确定困难群众身份，确保及时按规定落实帮扶措施。截至目前，我局共向县乡村振兴局和县民政局推送预警信息数据3次，涉及困难群众712人，稳定脱贫人员及一般居民1240人。

（五）严监管，守护基金安全。一是扎实做好省飞行检查、市交叉检查“后半篇文章”，对今年被检5家医药机构所发现的问题依法开展调查，共立案4家，移交医保中心协议处理1家，违规使用的医保基金227余万元已全部追回。二是组织开展药品耗材进销存、职工门诊统基金专项检查，通过“双随机”共抽取被检医疗机构28家，零售药店18家，目前三个检查组正在进行之中，12月20前全部结束。三是加大对问题线索案件的查处，直接移送公安1起，立案3起，追回基金90余万元，行政处罚48万元，移送卫健1家。四是创新监管方式，对开通职工门诊统筹的零售药店、开展血液净化服务项目的科室开展场景监控试点，目前已开通11家。

（六）提效率，医保服务便民。一是强势打造“15分钟医保服务圈”，强力推进县乡村医保“就近办”“帮代办”全覆盖。全县21个乡镇、2个代办点和404个村实现医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等17项经办服务事项直办或帮代办。二是认真做好异地定点医疗机构扩面，完善异地就医直接结算服务管理。全县2家三级综合医疗定点机构、5家二级综合定点医疗机构住院和门诊业务异地直接结算联通率达到100%。门诊慢特病业务异地直接结算区县覆盖率达到100%。意外伤害、大病保险异地直接结算工作正在稳步有序开展。三是努力开展“数字化”医保经办服务，推动调频事项网厅应用率。依托医保服务平台“个人网厅”“单位网厅”、基层服务平台办理参保登记、参保信息变更、转移接续等医保领域高频服务事项。四是建立县级医疗保障经办政务服务事项清单，制定服务事项操作规范。根据机构“三定方案”、法律授权和委托授权，对45项医保服务事项统一编制了服务手册，规范了服务流程。出台了《沅陵县医疗保障窗口服务人员行为规范》和首问责任、服务公开承诺、一次性告知、限时办结、责任追究五项制度。五是设立“医保大讲堂”，定期开展各项业务培训。全年已开展业务培训47场，培训587人次，其中对乡镇帮代办服务培训23场471人次。六是实行综合柜员制度和“好差评”制度，经办服务能力和水平进一步提升。创新开展“综合柜员制”改革，将28个单一的经办服务事项窗口整合成4个综合窗口和3个特色窗口.自“综合柜员制”实施以来，共受理办件553笔，其中即办件368笔，群众满意率为100%。六是规范定点医药机构管理，确保协议监管全覆盖。建立健全《沅陵县医保局2023年度内控管理制度》《沅陵县医保局2023年稽核工作计划》《2023年度定点医药机构年度考核评价工作方案》，将考核评价结果与质量保证金返还和超定额扣款相挂钩。2023年度完成了全县62家定点医药机构，103家协议零售药店，453家村卫生室的全覆盖检查。453家村卫生室全部纳入医保报销且正常开展业务。

（七）开新局，相关改革有序推进。一是成立了工作专班，积极推进DIP医保支付方式改革实施，督促医疗机构整改病案首页数据和医保结算清单数据等工作。2022年10月，我县开始实施DIP付费改革，第一批4家医院已于今年2月开始模拟运行，除2家精神病医院外，2024年实现医疗机构全覆盖、医保基金全覆盖。二是药品带量采购常态推进。全县共49家公立定点医疗机构参与药品集采，我们及时将市局布置的采购任务下发到各定点医疗机构，并及时跟进各定点医疗机构的采购使用进度和采购比例等工作，确保完成约定采购量和国家规定比例，有效减轻参保患者负担。三是医保电子凭证推广。县政府高度重视，各乡镇、县直相关部门多措并举，强化宣传，压实责任。我县医保电子凭证激活人数345503人，激活率达68.44%，使用率达33.41%。 

（八）促稳定，加强信访工作。落实全市医保重点领域信访工作会议精神，规范信访工作机制，成立由局主要领导为组长、分管领导为副组长、股室负责人为成员的信访工作组，指定专班专人负责信访工作，建立工作台账，积极稳妥地做好信访工作，有效化解了原灯芯绒厂改制因医保待遇问题数百人赴京上访事件。一年来共接待群众来信来访1182件，已全部处理完毕，结案率100%，有力地促进了全县稳定和发展。

二、存在问题

（一）基金监管任务繁重。我县基本医疗保险参保人数52万人。全县现有医保两定机构183家，村卫生室553家，基金监管专职人员仅2人，医药、信息专业人员缺乏，难以保证监督管理的力度、深度和覆盖面，监管压力极大。

（二）基金征收难度大。一是个人缴费年年上涨，群众不理解。二是脱贫人口因100%参保的考核规定，往年来乡村存在垫付现象，造成不公和恶性循环。

（三）电子医保凭证推广应用与省市要求有较大差距。我县是劳务输出大县，青壮年外出多，留守老人、儿童对电子产品运用能力不够。

三、2024年工作打算

（一）加大政策宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道宣传医保政策。重点加强职工门诊共济制度、跨省异地就医、省内一卡通等医保新政策的宣传。按照政府督导，乡镇联动，完善县、镇、村三级医保政策宣传矩阵，通过媒体网络平台推送、组织进机关、企业、社村政策宣讲、制作宣传手册等形式广泛深入普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识。

（二）加强基金监管。一是组织开展医保系统警示教育和医保领域突出问题专项整治行动。加大日常稽核检查和违规典型案例曝光力度，强化警示震慑，保障基金安全运行。二是深化与卫健、市监、公安等部门协调合作，汇聚打击欺诈骗保合力；抓严抓实日常监管工作，严实住院巡查；加强基金监管业务培训，建强监管队伍，维护基金安全使用。

 （三）完善三级经办服务。主动对接乡镇，加强村级医保经办、电子医保凭证激活和结算等工作沟通协调，加强对村级医保经办工作调度、跟踪指导和经办人员政策业务培训，提高经办实效。

（四）坚持改革主线。一是积极推进DIP医保支付方式改革实施，督促医疗机构整改病案首页数据和医保结算清单数据等工作；二是继续抓好药品耗材集中带量采购、结算，引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材，规范“双通道”药品申报备案及待遇支付，减轻群众负担。