经县人民政府同意，县人民政府办公厅印发了《沅陵县建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》（沅政办发〔2024〕3号）（以下简称《实施方案》）。现将有关内容解读如下：

一、起草背景

党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，习近平总书记多次指示批示，要求加强医保基金监管。2020年6月和2023年5月，国务院办公厅先后印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），要求加快推进医保基金监管制度体系改革，全面建立医保基金常态化监管机制。

2023年10月，湖南省人民政府办公厅印发了《关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号），要求加快构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用常态化监管体系，确保医保基金安全高效运行。

为深入贯彻习近平总书记系列指示批示精神，落实党中央、国务院和省委省政府相关决策部署，2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》出台以来，县医保局会同相关直部门，在全县范围组织开展了打击欺诈骗保集中整治工作，并围绕经办内控、部门协同、问题线索移送等方面，着力建章立制，进一步筑实监管防线。在此基础上，根据上位法和本县的实际情况，县医疗保障局全面总结，深入分析，牵头起草了《实施方案》。

二、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的二十大精神，坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合，坚持行政监管与协议监管相结合，坚持专项行动与长效机制建设相结合，惩防并举、强本固基，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，加快构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用常态化监管体系，确保医保基金安全高效运行，推动医疗保障事业高质量发展，为全面建设社会主义现代化新沅陵发挥好 “压舱石” 作用。 

三、主要内容

《实施方案》主要从强化医保部门常态化监管机制、强化相关部门联合监管机制、强化社会力量协同监管机制、强化医药机构自我监管机制、强化大数据智能监管机制五个部分明确了相关举措要求。

（一）强化医保部门常态化监管机制。明确医保部门监管主体责任，在常态化监管中要严格医保定点管理，要坚持全覆盖检查，要经常性开展专项整治，要建立医保违法违规问题清单管理制度，要完善监管处理机制，要加强监管体系建设。

（二）强化相关部门联合监管机制。明确相关部门监管责任，在联合监管中，要完善部门信息共享机制、部门协同工作机制、异地协同监管机制，常态开展部门会商，推行医保信用监管。

（三）强化社会力量协同监管机制。依靠社会力量参与对医保基金的监管，畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，认真落实举报奖励。聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。定期曝光典型案例 。

（四）强化医药机构自我监管机制。落实医保定点医药机构自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、内部审计、系统安全等内部管理机制。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

（五）强化大数据智能监管机制。推广视频监控、生物特征识别等技术应用和药品、医用耗材进销存实时监管。

四、组织保障

成立由县政府分管医保工作的负责人任组长，医保、卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、司法行政等有关部门负责人参加的维护医保基金安全领导小组，将医保基金监管工作列入县政府重要议程。完善机构建设，加强监管资源配置。加强督导考核，探索建立基金监管工作容错纠错制度。加强宣传教育，强化舆论引导，持续增强人民群众对医保基金安全稳定运行的信心。