当事人（姓名或名称）：湖南老百姓怀仁药房连锁有限公司沅陵辰州中街店

主体资格证件名称及号码： 91431222MA4L9W****       

住所或地址：沅陵县沅陵镇辰州中街（原百货公司门面）

（单位）法定代表人（主要负责人）：刘*鑫

案件由来及调查经过：根据怀化市医疗保障局《关于开展涉事连锁药店专项抽查工作的通知》以及怀化市医疗保障局下发的疑点数据，2026年5月7日至5月11日对湖南老百姓怀仁药房连锁有限公司沅陵辰州中街店进行了现场检查，发现该药店涉嫌“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等违法违规行为。2026年5月21日，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、个人账户问题

（1）个账购买非基本医疗不予支付器械，如：避孕材料，涉及违规金额356.09元；敷料（如：可复美重组胶原蛋白等），涉及违规金额5028元；共涉及违规金额共计为5384.09元；

（2）个账购买非基本医疗不予支付药品，如：燕窝、银耳等，涉及违规金额16367.04元。

二、药店慢特病问题

（一）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

（3）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-限制性范围用药（疾病）-沙库巴曲缬沙坦钠片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:沙库巴曲缬沙坦片限定支付范围为：1.射血分数降低的慢性心力衰竭 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF ≤ 40%)成人患者；2.原发性高血压。经现场检查发现该店非心力衰竭或店者高血压患者使用沙库巴曲缬沙坦片,属于超限定支付范围用药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量109人次，涉及违规金额6481.08元，涉及医保基金损失4562元。

（4） 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-限制性范围用药（疾病）-百令片(20240111)。根据药品目录：百令片限慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者。经现场检查发现该店使用百令片与药品目录限制范围不符，属于超药品目录限制范围用药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量14人次，涉及违规金额774.9元，涉及医保基金损失545.5元。

（5）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-限制性范围用药（疾病）-艾普拉唑肠溶片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:艾普拉唑口服常释剂型为限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药。经现场检查发现该店使用艾普拉唑肠溶片与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量5人次，涉及违规金额805元，涉及医保基金损失566.6元。

（6）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-限制性范围用药-中药饮片。根据湖南省职工/居民基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范，恶性肿瘤康复治疗、脑血管意外、帕金森病、阿尔茨海默病、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物状态（家庭病床）、强直性脊柱炎、前列腺增生症治疗方案中推荐使用中药饮片/中草药，其余病种无推荐。经现场检查发现该店存在除上述病种外的其他病种开具中药饮片并纳入门诊慢特病报销，属于超病种用药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量5138人次，涉及违规金额9420.71元，涉及医保基金损失6631.2元。

（7）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-依帕司他片。根据药品说明书规定：药品名称依帕司他片，编码为“XA10XAY078A001020101748”，最小包装数量为“18”，最大疗程天数90天内开具270（粒/片）或者15（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过270（粒/片）或者15（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量8人次，涉及违规金额429.95元，涉及医保基金损失302.6元。

（8）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-血塞通软胶囊。根据药品说明书规定：药品名称血塞通软胶囊，编码为“ZA12HAX0868010705603”，最小包装数量为“60”，最大疗程天数90天内开具360（粒/片）或者6（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过360（粒/片）或者6（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量5人次，涉及违规金额387.43元，涉及医保基金损失272.7元。

（9）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-硝苯地平控释片。根据药品说明书规定：药品名称硝苯地平控释片，编码为“XC08CAX066A011010300785”，最小包装数量为“12”，最大疗程天数90天内开具180（粒/片）或者15（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过180（粒/片）或者15（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量18人次，涉及违规金额403.5元，涉及医保基金损失284元。

（10）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-硝苯地平控释片。根据药品说明书规定：药品名称硝苯地平控释片，编码为“XC08CAX066A011010300002”，最小包装数量为“28”，最大疗程天数90天内开具180（粒/片）或者7（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过180（粒/片）或者7（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量6人次，涉及违规金额703.11元，涉及医保基金损失494.3元。

（11）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-麝香保心丸。根据药品说明书规定：药品名称麝香保心丸，编码为“ZA12AAS0340010400674”，最小包装数量为“60”，最大疗程天数90天内开具540（粒/片）或者9（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过540（粒/片）或者9（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量65人次，涉及违规金额2659.59元，涉及医保基金损失1872.1元。

（12）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-六味地黄胶囊。根据药品说明书规定：药品名称六味地黄胶囊，编码为“ZA09CAL0259010402023”，最小包装数量为“48”，最大疗程天数90天内开具180（粒/片）或者4（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过180（粒/片）或者4（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量7人次，涉及违规金额313.07元，涉及医保基金损失220.4元。

（13）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-硫酸氢氯吡格雷片。根据药品说明书规定：药品名称硫酸氢氯吡格雷片，编码为“XB01ACL190A001011004914”，最小包装数量为“22”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者5（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者5（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量38人次，涉及违规金额1907.96元，涉及医保基金损失1343元。

（14）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-硫酸氢氯吡格雷片。根据药品说明书规定：药品名称硫酸氢氯吡格雷片，编码为“XB01ACL190A001010304502”，最小包装数量为“28”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者4（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者4（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量34人次，涉及违规金额2544.99元，涉及医保基金损失1791.4元。

（15）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-利格列汀片。根据药品说明书规定：药品名称利格列汀片，编码为“XA10BHL343A001010478299”，最小包装数量为“7”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者13（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者13（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量8人次，涉及违规金额402.51元，涉及医保基金损失283.3元。

（16）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-利格列汀片-XA10BHL343A001010202770 ，根据药品说明书规定：药品名称利格列汀片，编码为“XA10BHL343A001010202770”，最小包装数量为“14”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者7（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者7（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量10人次，涉及违规金额584.83元，涉及医保基金损失411.7元。

（17）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-格列齐特片(Ⅱ)-XA10BBG163A001010102753,根据药品说明书规定：药品名称格列齐特片(Ⅱ)，编码为“XA10BBG163A001010102753”，最小包装数量为“60”，最大疗程天数90天内开具270（粒/片）或者5（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过270（粒/片）或者5（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量11人次，涉及违规金额363.67元，涉及医保基金损失256元。

（18）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-复方丹参滴丸-ZA12BAF0349010300941,  根据药品说明书规定：复方丹参滴丸，编码为ZA12BAF0349010300941，最小包装数量为300（粒/片），诊断为“冠心病/心绞痛类”最大疗程天数28天内开具840（粒/片）或者3（盒/瓶）。经现场检查发现诊断为冠心病/心绞痛类的患者同天累积实际购药数量超过840（粒/片）或者3（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量8人次，涉及违规金额355.8元，涉及医保基金损失250.4元。

（19）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-达格列净片-XA10BKD256A001010479096, 根据药品说明书规定：药品名称达格列净片，编码为“XA10BKD256A001010479096”，最小包装数量为“30”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者3（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者3（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量39人次，涉及违规金额4598.94元，涉及医保基金损失3237.2元。

（20）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-达格列净片-XA10BKD256A001010110153,  根据药品说明书规定：药品名称达格列净片，编码为“XA10BKD256A001010110153”，最小包装数量为“30”，最大疗程天数90天内开具90（粒/片）或者3（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过90（粒/片）或者3（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量36人次，涉及违规金额4247.74元，涉及医保基金损失2989.98元。

（21）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-苯磺酸左氨氯地平片-XC08CAZ067A001020105849,根据药品说明书规定：药品名称苯磺酸左氨氯地平片，编码为“XC08CAZ067A001020105849”，最小包装数量为“42”，最大疗程天数90天内开具180（粒/片）或者5（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过180（粒/片）或者5（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量14人次，涉及违规金额655.88元，涉及医保基金损失461.67元。

（22）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-苯磺酸左氨氯地平片-XC08CAZ067A001010305849,根据药品说明书规定：药品名称苯磺酸左氨氯地平片，编码为“XC08CAZ067A001010305849”，最小包装数量为“21”，最大疗程天数90天内开具180（粒/片）或者9（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过180（粒/片）或者9（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量25人次，涉及违规金额590.23元，涉及医保基金损失415.5元。

（23）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-苯磺酸左氨氯地平片-XC08CAZ067A001010203447,根据药品说明书规定：药品名称苯磺酸左氨氯地平片，编码为“XC08CAZ067A001010203447”，最小包装数量为“14”，最大疗程天数90天内开具180（粒/片）或者13（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过180（粒/片）或者13（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量101人次，涉及违规金额2473.92元，涉及医保基金损失1741.4元。

（24）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-超量开药-苯磺酸氨氯地平片-XC08CAA187A001010205388,根据药品说明书规定：药品名称苯磺酸氨氯地平片，编码为“XC08CAA187A001010205388”，最小包装数量为“21”，最大疗程天数90天内开具180（粒/片）或者9（盒/瓶）。经现场检查发现该患者一个季度内累计实际购药数量超过180（粒/片）或者9（盒/瓶），属于超量开药。抓取该店2024年1月1日至2025年4月30日医保后台报销数据，涉及规违数量23人次，涉及违规金额464.07元，涉及医保基金损失326.7元。

主要证据及证明事项：

证据一：当事人《营业执照》复印件、《药品经营许可证》复印件等、法定代表人刘*鑫的代签字委托书及身份证复印件、被委托人熊*珍身份证复印件，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

证据二：王*之（就诊号：1431739639）、舒*婷（就诊号：1365172168）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明个账购买非基本医疗不予支付器械（避孕材料、敷料等）的事实。

证据三：何*文（就诊号：1140370404）、张*民（就诊号：1402120209）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明个账购买非基本医疗不予支付药品（燕窝、银耳等）的事实。

证据四：杜*辉（就诊号：1268829107）、田*香（就诊号：1294341173）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（沙库巴曲缬沙坦钠片）的事实。

证据五：唐*花（就诊号：1402615796）、粟*才（就诊号：1296913342）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（百令片）的事实。

证据六：向*英（就诊号：1224503680）、向*英（就诊号：1445230693）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（艾普拉唑肠溶片）的事实。

证据七：肖*金（就诊号：1635863278）、曹*莲（就诊号：1353863268）等二人销售清单小票、费用结算单、特殊病种审批记录一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（中药饮片）的事实。

证据八：宋*群（就诊号：1460673962）、宋*群（就诊号：1518450652）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（依帕司他片）的事实。

证据九：王*爱（就诊号：1378625077）、廖*军（就诊号：1384192495）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（血塞通软胶囊）的事实。

证据十：王*元（就诊号：1307074907）、王*元（就诊号；1424453459）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（硝苯地平控释片-XC08CAX066A011010300785）的事实。

证据十一：李*（就诊号：1313069837）、李*（就诊号：1432629863）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（硝苯地平控释片-XC08CAX066A011010300002）的事实。

证据十二：丁*珍（就诊号：1639088942）、吕*生（就诊号：1407196581）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（麝香保心丸）的事实。

证据十三：石*发（就诊号：1378751296）、叶*春（就诊号：161610735）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（六味地黄胶囊）的事实。

证据十四：邓*平（就诊号：1573283129）、邓*平（就诊号：1234370887）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（硫酸氢氯吡格雷片-XB01ACL190A001011004914）的事实。

证据十五：王*秀（就诊号：1449904954）、宋*线（就诊号：1587551263）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（硫酸氢氯吡格雷片-XB01ACL190A001010304502）的事实。

证据十六：张*生（就诊号：1545996302）、张*生（就诊号：1598333598）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（利格列汀片-XA10BHL343A001010478299）的事实。

证据十七：石*（就诊号：1615992282）、石*（就诊号：1550052805）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（利格列汀片-XA10BHL343A001010202770）的事实。

证据十八：吴*（就诊号：1541862978）、吴*（就诊号：1575180848）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（格列齐特片(Ⅱ)-XA10BBG163A001010102753）的事实。

证据十九：刘*呈（就诊号：1495035012）、向*秀（1172668362）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（复方丹参滴丸）的事实。

证据二十：王*英（就诊号：1186228620）、曹*荣（就诊号：1138332615）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（达格列净片-XA10BKD256A001010479096）的事实。

证据二十一：吴*（就诊号：1485743571）、全*（就诊号：1393789416）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（达格列净片-XA10BKD256A001010110153）的事实。

证据二十二：瞿*盛（就诊号：1404997315）、吕*金（1476765954）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（苯磺酸左氨氯地平片-XC08CAZ067A001020105849）的事实。

证据二十三：石*师（就诊号：1312828887）、钟*顶（就诊号：1174880012）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（苯磺酸左氨氯地平片-XC08CAZ067A001020105849）的事实。

证据二十四：廖*奇（就诊号：1294404544）、廖*奇（就诊号：1122132838）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（苯磺酸左氨氯地平片-XC08CAZ067A001010203447）的事实。

证据二十五：全*（就诊号：1518236820）、宋*孝（就诊号：1237901174）等二人销售清单小票、费用结算单、处方一份，用以证明将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（苯磺酸氨氯地平片-XC08CAA187A001010205388）的事实。

2026年8月12日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2026〕第4号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人个人账户问题涉及的违规金额，虽造成参保人员不合理的医疗消费，但考虑到全市各地医疗保障局对个账消费刷卡都是按双方协议处理，本次对个账问题涉及21751.13元医保基金不规范使用行为依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条第三款的规定，交由沅陵县医疗保障事务中心按双方协议处理。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，是一般违法行为。经计算，上述违法行为涉及违规总金额为29259.65元，造成医保基金损失29259.65元。

综上，鉴于当事人：1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项，第四十条第三项，第四十二条及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款、第五款的规定，本机关对当事人作出行政处罚如下：罚款29259.65元。（将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算问题处1倍行政罚款29259.65元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户

账号： 4300150507205250****（先到沅陵县医疗保障局开罚款单）

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

                                  沅陵县医疗保障局

                 2026年8月20日