当事人（姓名或名称）：沅陵县肖家桥乡卫生院                                          

主体资格证件名称及号码：12431222448255319P                                        

住所或地址：沅陵县肖家桥乡集镇                                                  

（单位）法定代表人（主要负责人）：钟*南                             

2025年3月27日-28日沅陵县医疗保障事务中心对当事人进行医保基金违规使用日常稽核时发现当事人存在“挂床住院、串换药品及诊疗项目、虚构医药服务”等问题。2025年4月21日向本局移送了《移交报告》(沅医保中心报字〔2025〕第01号)和相关调查资料。

2025年4月28日，据《行政处罚法》第五十四条的规定，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

（一）串换药品及诊疗项目                                    

1.将不属于医保基金支付范围内的”血塞通注射液、丹参注射液、奥美拉唑注射液”等药品串换为盐酸雷尼替丁注射液进行收费。现场查房发现在院病人4人输液瓶上标注的药品名与长期医嘱单药品名不相符，将保外药品、超限制药品串换成盐酸雷尼替丁注射液进入医保系统进行报销。如：吉*秀（住院号：2025000116）、谢*秀（住院号：2025000114）、罗*春（住院号：2025000117）、胡*忠（住院号：2025000113）等4人长期医嘱上均开具了盐酸雷尼替丁注射液，实际输液注射的为血塞通注射液、丹参注射液、奥美拉唑注射液等药品。核查该院盐酸雷尼替丁注射液2024年1月-2025年2月底药品进销存情况：盐酸雷尼替丁注射液进500支，医保系统使用2009支，相差1509支，涉及违规金额27312.9（1509×18.1）元，涉及医保基金损失20099.6元（按综合报销比例73.59%计算）。

2.将不属于医保基金支付范围内的“奥美拉唑注射液、血塞通”等药品串换为注射用氨苄西林钠进行收费。查房发现在院病人谢*秀住院号：2025000114）输液瓶上标注的药品名与长期医嘱单药品名不相符，将保外药品、超限制药品（奥美拉唑注射液、林可霉素、血塞通注射液）串换成注射用氨苄西林钠。核查该院注射用氨苄西林钠2024年1月-2025年2月底药品进销存情况：注射用氨苄西林钠进4700支，医保系统使用8361支，扣减吉*秀虚记的20支，相差3641支，涉及违规金额68268.75（3641×18.75）元，涉及医保基金损失50238.9元（按综合报销比例73.59%计算）。                                                              

3.将不属于医保基金支付范围内的医疗费用串换为颅内多普勒血流图TCD项目收费。大数据分析显示该院颅内多普勒血流图（TCD）使用量全部为普通门诊病人，住院病人无一人使用。通过现场检查发现该院将普通门诊病人保外药品串换成颅内多普勒血流图（TCD）进行收费。抓取该院2024年1月-2025年3月27日医保后台数据，涉及违规使用量271人次，涉及违规金额13821元，涉及医保基金损失6772.3元（按自付比例30%，报销比例70%计算）。

4.将不属于医保基金支付范围内的医疗费用串换为B超常规检查项目收费。通过现场检查发现该院2024年12月将普通门诊病人保外药品串换成B超常规检查进行收费。抓取该院2024年12月医保后台数据，涉及违规使用量133人次，涉及违规金额2394元，涉及医保基金损失1675元（该院使用黑白B超，无自付比例，报销比例70%计算）。

5.将血细胞分析三分类串换成血细胞分析五分类项目收费。根据现场核查病历及费用清单等方式，发现该院将血细胞分析三分类串换成血细胞分析五分类进行收费，每次多收费10元。如：叶必上，检验报告单结果为三分类，费用清单收费为五分类。抓取该院2024年1月-2025年2月底医保后台数据，涉及违规使用量1604人次，涉及违规金额16040（1604×10）元，涉及医保基金损失11803.8元（按综合报销比例73.59%计算）。

以上共造成医保基金损失：90589.6元。                   

（二）违反协议管理问题：现场抽查病历发现14人无检验报告单，11人无B超报告单，根据《沅陵县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十四条九项的规定，该院未按照规定保管检验检查报告，应退回已支付的医保费用。涉及违规数据25人次，涉及违规金额559元，涉及医保基金损失411.4元（按综合报销比例73.59%计算）    

（三）虚构医药服务。                                                     

1.虚记住院天数。在院病人沈*忠，男，53岁，入院日期2025年01日25日，出院日期2025年02月05日，住院天数11天（住院时间段正值春节期间）。通过后期入村走访病人，证实病人实际在院只进行3天治疗，虚记住院天数8天。涉及违规金额2354.95，涉及医保基金损失2001.7元（该患者实际出院时已经超过了200元的住院起付标准，故造成医保基金损失按住院报销比例85%计算）。                                                              

2.虚记药品。现场查房发现在院病人吉*秀（住院号：2025000116）输液瓶上标注的药品剂量与长期医嘱单药品剂量不相符，吉*秀（住院号：2025000116）长期医嘱上开具的注射用氨苄西林钠剂量为3gBID，一天6支，实际输液瓶上标注的为1gBID，一天只使用2支，虚记4支。涉及住院天数5天，涉及违规使用量20支，涉及违规金额375元，涉及医保基金损失276元（按报销比例73.59%计算）。                                                            

3.虚记检验项目。根据现场检查和询问检验医生张*军，发现该院2025年1月1日至2025年3月31日期间，粪便常规、血脂常规以及肝、肾功能存在虚记情况（该院化验室生化仪上电脑查询1-3月无样本结果，即无一人开展生化项目，粪便常规医院没有电子显微镜今年没有开展）。该段时间检验项目涉及违规数据291人次，涉及违规金额1701元，涉及医保基金损失1257.8元（按综合报销比例73.59%计算）。

以上共造成医保基金损失：3535.5元。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、二十条的规定，造成了医保基金损失，是严重违法行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人钟*南身份证复印件1份，证明当事人的主体资质、法定代表人相关情况。

第二组证据：住院患者吉*秀（住院号：2025000116）、谢*秀（住院号：2025000114）、罗*春（住院号：2025000117）、胡*忠（住院号：2025000113）等四人的长期医嘱单复印件、现场检查输液瓶拍照照片，以及盐酸雷尼替丁注射液和注射用氨苄西林钠进销存台账，药房工作人员向*福、住院医生徐*成、法定代表人钟*南三人的询问笔录用于证明该院用保外药品串换保内药品盐酸雷尼替丁注射液和注射用氨苄西林钠进入医保系统报销的事实存在。

第三组证据：从该院3.0系统抓取颅内多普勒血流图（TCD）2024年1月1日至2025年3月27日门诊使用量截图复印件，该院做多普勒血流图（TCD）工作人员舒*、法定代表人钟*南的询问笔录，多普勒血流图（TCD）工作室的现场检查拍照照片以及门诊统筹病人印*欢、舒*桂、邓*秀等12人的门诊处方、结算清单用于证明该院用保外药品串换成颅内多普勒血流图（TCD）进入医保报销的事实存在。

第四组证据：医保系统抓取2024年12月B超（黑白）常规检查门诊使用量截图复印件，住院医生舒*仁（兼做B超）、法定代表人钟*南的询问笔录，门诊统筹病人胡*艳、胡*富、覃*卫等6人的门诊处方及结算清单用于证明该院用保外药品串换成B超（黑白）常规检查进入医保报销的事实存在。

第五组证据：《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》，抓取该院2024年1月1日至2025年2月28日医保系统使用量数据截图单据，住院患者叶*上，住院号（2025000108）费用汇总清单及血细胞分析报告单，法定代表人钟*南的询问笔录用于证明该院将三分类血细胞分析串换成五分类进入医保报销的事实存在。

第六组证据：2025年3月28日现场抽查病历存在问题反馈情况相关材料，住院患者张*梅（住院号：2024000108）临时医嘱单及入院记录、住院患者舒*东（住院号2025000095）临时医嘱单及入院记录，法定代表人钟*南询问笔录用于证明该院未按照规定保管病历等资料的事实存在。

第七组证据：该院2025年1月1日至3月31日医疗服务项目使用量统计表以及生化仪器工作站截图复印件，该院检验人员张*军、法定代表人钟*南的询问笔录用于证明虚构检验项目的事实存在。

第八组证据：现场检查在院病人吉*秀（住院号2025000115）临时医嘱、长期医嘱以及现场检查拍照输液瓶图片，住院医生徐*成、法定代表人钟*南的询问笔录用于证明虚构药品的事实存在。

第九组证据：出院病人沈*忠住院号（2025000051）住院病案首页、费用日清单、住院结算单、诊断证明书，走访该患者的视频录音，管床医生徐*成、法定代表人钟*南的询问笔录用于证明该院虚构住院天数的事实存在。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年7月9日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2025〕第4号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计94536.5元。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条第二款的规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人上述违法行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第二十条的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、第四十条第三项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，第十四条第二款的规定，本机关责令当事人改正上述违法行为，并做出如下行政处罚：罚款97660.6元（串换药品及项目收费一倍行政处罚90589.6元；虚构医药服务二倍行政处罚7071元）。  请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，

将罚款（97660.6）缴到：

收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）

账号：4300150507205250****  

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。