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关于规范我县城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理工作的通知

沅陵县人民政府门户网站 www.yuanling.gov.cn 发布时间:2020-04-02 10:16

沅医保函〔2020〕03号

关于规范我县城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理工作的通知

各协议医药机构:

为进一步推进我县城乡居民基本医疗保险门诊工作的健康、有序开展,根据《怀化市医疗保障局关于进一步完善全市城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(怀医保发〔2019〕16号)、《怀化市医疗保障局关于进一步规范特殊门诊管理工作的通知》(怀医保函(2019)20号)及《怀化市医疗保障局关于进一步做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》(怀医保联发〔2020〕2号)等文件精神,结合我县实际,现就做好我县城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理工作通知如下:

一、门诊待遇分类

1、普通门诊统筹待遇;

2、高血压和糖尿病(下称“两病”)门诊用药专项保障待遇;

3、特殊病种门诊医疗待遇。

二、定点服务管理

城乡居民基本医疗保险门诊医疗按待遇分类设置协议医药机构定点服务管理,参保居民可按待遇分类选择定点医药服务机构。

1、普通门诊和“两病”门诊定点医疗服务机构的选定以户籍地为依据,参保人员户籍所在地协议医疗机构为其定点医疗服务机构。

2、特殊病种患者在本县范围内就诊或购药时,必须在县医疗保障局公布的定点医药机构就诊或购药。特殊病种患者在县域外就诊或购药时,必须在当地医疗保障部门公布的定点医药机构就诊或购药。

三、经办流程管理

(一)普通门诊待遇经办流程

1、保障对象  参加城乡居民基本医疗保险的人员。

2、保障标准  城乡居民基本医疗普通门诊统筹不设起付线,一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额(含个人自付费用)为600元,政策范内医疗费用基金支付比例为70%。

普通门诊统筹基金(包括高血压、糖尿病“两病”门诊资金在内)使用实行“总额控制,分期支付,超支不补”的原则,控制在乡镇和村级协议医疗机构门诊使用。基金按季度进行支付,超支不补。

3、就诊管理

参保居民须在户籍地协议管理基层医疗卫生机构就诊。就诊时,须出示本人身份证、户口簿、医疗证,按政策规定支付个人自负费用,并在有关结算单据上签名认可。“两病” 门诊用药的专项保障待遇、特门疾病待遇和普通门诊统筹待遇不可重复享受。

4、保障程序

1)参保病人凭《医疗证》《身份证》及《户口簿》等有效证件到本乡镇和村级协议医疗机构就诊。

2)乡镇和村级协议医疗机构医生验证后需使用一式两联处方,书写门诊病历,做好门诊登记。

3)乡镇和村级协议医疗机构开具发票,填写好《城乡居民医保门诊补偿登记表》并请病人签字,留下电话号码。

4)乡镇和村级协议医疗机构将病人门诊信息录入电脑后,对病人费用实行即付即补。

5、乡镇和村级协议医疗机构整理好补偿资料:包括复写处方、发票、《城乡居民医保门诊补偿登记表》《城乡居民医保门诊补偿汇总表》。村级协议医疗机构将资料交辖区卫生院、由卫生院定期到县医疗保障事务中心统一报账。

6)乡镇卫生院每月汇总打印审核表,到县医疗保障事务中心进行补偿结算,结算后县医疗保障事务中心将门诊统筹补偿金拨付到乡镇卫生院。属于定点村卫生室的补偿款,乡镇卫生院应及时下拨到定点村卫生室,不得以任何理由扣付、占用、挪用。

5、原个人(家庭)账户资金管理

2022年底前,我县原个人(家庭)账户累计结余资金可由参保居民家庭成员按照原规定继续使用。过期结余资金全部划入门诊统筹基金。

(二)“两病”门诊用药专项保障经办流程

1、保障对象  参加我县城乡居民基本医疗保险,经二级及以上医疗机构确认或者由基层医疗卫生机构具有主治医师及以上职称的相关医生明确诊断的,未纳入特殊病种管理需采取药物治疗的高血压和糖尿病患者。

2、申报流程

(1)受理。“两病”须经二级及以上医疗机构或者由基层医疗卫生机构具有主治医师及以上职称的相关医生明确诊断。

(2)申报。已明确诊断并需采取药物治疗的“两病”患者持身份证、相关病历、诊断证明书,向门诊统筹协议医疗机构提出申请,填写《沅陵县城乡居民两病门诊用药保障申请表》,同时患有两种疾病并达到确认标准的,只能申报“两病”范围内的一种。

(3)建立台账。由协议基层医疗卫生机构根据认定条件进行资料审核后,在基层卫生信息系统建立规范的慢性病患者电子健康档案与慢性病管理基础电子信息台账,并签订家庭医生协议。

(4)审核确认。由协议基层医疗机构在医保信息系统中建立符合条件的“两病”对象档案,由医保信息系统进身份效验。县医保局定期组织医疗专家对“两病”对象资格进行抽验复检。

3、 保障标准及就诊管理

(1)保障标准。“两病”门诊用药不设起付线,符合湖南省“两病”门诊诊疗规范的药品费用,按70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额360元,糖尿病患者每年最高支付限额600元。“两病”门诊用药支付额度实行按年度核定,按季管理,不跨年累计使用。

(2)符合“两病”门诊用药专项保障准入条件的参保人员,从医保信息系统效验通过后开始享受待遇,须在选定定点医疗机构就诊购药,须按政策规定支付个人自付部分,因病情发展合并靶器官功能损害,达到特殊病种准入标准的,按特门疾病管理,停止享受“两病”门诊用药专项保障待遇。 

(3) 未经确诊、未进行申报的或不需要长期采取药物治疗的“两病”患者门诊用药,按普通门诊统筹政策执行。

(三)特殊病种门诊医疗待遇经办流程

1、保障对象  患特殊病种目录所列疾病(附表三)并达到特殊病种准入标准的参保人员。

2、需提供的资料  申请办理特殊病种门诊医疗待遇,须提供病人身份证、医疗证、既往相关病史资料、近期相关病历资料(二级及二级以上医院的门诊病历、住院病历、疾病诊断证明书、相关检查检验报告单等)。

3、申报

(1)申请办理特殊病种门诊医疗待遇的参保人员,由本人或家属持所需资料到医疗保障事务中心服务窗口申请办理(居住在乡镇的参保人员可到居住地定点医疗机构申请办理),填写《沅陵县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗申请表》。

(2)乡镇定点医疗机构每月25号前将收集的特殊病种《申请表》及相关资料整理成册,呈报县医疗保障事务中心。申报资料不符合申报特殊病种要求的退回申请人。

4、资格评审

特殊病种门诊医疗待遇资格审批实行评审专家委员会集中评审制度。

(1) 每月第4周组织医学评审专家委员会进行集中评审。评审结果公示五个工作日后,下发《特殊病种门诊医疗通知》。

(2)申请人于提交申请资料的下个月的10日后查询评审结果,评审合格人员须到医疗保障事务中心服务窗口办理特殊病种待遇资格认定登记,首次登记须带本人一英寸免冠照片一张,评审不合格人员取回申请资料。

5、资格复审

特殊病种门诊医疗待遇有效期从批准之日下月起以周年计算,有效期满如需继续享受须提前一个月重新提供资料申请鉴定。

6、医疗待遇管理

(1)评审合格人员从批准之日下月起按批准病种和标准享受门诊医疗待遇,同时患两种或两种以上并达到特门疾病准入标准的,按年度费用标准高的病种享受待遇。特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按年度核定,按月管理,不跨年累计使用。超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用,不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。住院治疗期间,暂停特殊病种门诊医疗待遇。

(2)特殊病种门诊医疗待遇有效期内未缴纳基本医疗保险费的、有效期满未重新申请或经审核不符合享受条件的,不再继续享受特殊病种门诊医疗待遇。

(3)贫困人口特殊病种门诊医疗费用获得基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担部分超过医疗救助起付线的部分,按医疗救助政策再给予救助。

7、就诊、结算管理

(1)特殊病种患者须在选定的特殊病种定点医药机构就诊或购药,就诊或购药时须出示特殊病种诊疗手册、本人身份证,须按政策规定支付个人自付部分。

(2)特殊病种患者因病情需要或长期异地居住,在县外定点医疗机构就医的门诊医疗费用,凭用药处方、发票、特殊病种诊疗手册、病人身份证、银行账号等相关资料到医疗保障事务中心服务窗口办理报销。特病患者需长期异地居住的须向医疗保障事务中心登记备案。

四、协议医疗机构服务管理

1、协议管理医疗卫生机构要严格按照医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作,指定专人负责本辖区内特殊病种门诊医疗待遇申请资料的收集与初审工作。

2、协议管理医疗卫生机构要对就诊的参保居民进行身份核实,要严格按照医疗保险制度和财务管理制度,据实打印医疗费用发票和结算单,医药费用联网结算,实时结算个人自付部分。统筹部分由医保经办机构与定点医疗机构按服务协议结算。

3、门诊统筹协议管理医疗卫生机构必须按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为参保居民提供必要的基本医疗服务,不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求,不得选择性提供医疗服务。纳入门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有记录、用药有处方、收费有单据、转诊有记录,并建立门诊台账。

沅陵县医疗保障局

2020年4月2日