各乡镇人民政府，县直机关各单位：

经县人民政府同意，现将《沅陵县城镇居民基本医疗保险实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

                            二○○八年九月十日

沅陵县城镇居民基本医疗保险实施方案

为进一步地做好下阶段及2009全县城镇居民基本医疗保险工作，根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）>的通知》（湘政发[2007]22号）和《怀化市人民政府关于印发<怀化市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的通知》（怀政发[2007]15号）要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

按照构建社会主义和谐社会的总体要求，以科学发展观为统领，坚持以人为本，深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，促进社会公平和公正，逐步实现全县城乡居民人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，推动全县社会主义小康社会建设进程。

二、工作目标

在全县范围全面启动城镇居民基本医疗保险工作，基本覆盖未纳入城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险范围的城镇居民。在2008年12月15日前，全面完成省、市分配的参保任务。

三、参保缴费

（一）参保对象

我县辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的所有城镇居民。

（二）个人缴费标准

1、新参保人员缴费标准：

（1）18周岁以下居民子女（含18周岁以上县内在读高中、中专学生）每人每年缴纳40元；

（2）属于低保对象或二级以上残疾家庭的子女，每人每年缴纳30元；

（3）低保对象，二级以上残疾人员，低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年缴纳100元；

（4）无劳动能力，无生活来源，无法定抚养人或赡养人的“三无”人员，由县财政全额补助。

（5）18周岁以上城镇居民每人每年缴纳160元。

2、续保人员缴费标准（仅限2009年）

2008年在启动期内缴费的（6月30日以前参保）参保人员，2009年连续参保按以下标准缴费：

（1）18周岁以下居民子女（含18周岁以上县内在读高中、中专学生）每人每年缴纳25元；

（2）属于低保对象或二级以上残疾家庭的子女，每人每年缴纳20元；

（3）低保对象，二级以上残疾人员，低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年缴纳60元；

（4）无劳动能力，无生活来源，无法定抚养人或赡养人的“三无”人员，由县财政全额补助。

（5）18周岁以上城镇居民每人每年缴纳95元。

（三）参保手续办理

城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度，每年10月1日至12月31日按自然年度缴纳下一年度基本医疗保险费。

1、学生按学籍以学校统一造花名册参保，其他居民以家庭为单位持《户口簿》、《居民身份证》和近期彩照2张（低保对象、二级残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人、“三无”人员另须提供相关部门核发的有效证件原件及复印件），到所属居委会、乡镇劳动保障站办理登记、缴费参保手续。

2、沅陵镇新参保人员于2008年10月1日至10月31日办理参保缴费手续，其它乡镇新参保人员于2008年10月1日至11月30日办理参保缴费手续，从2009年1月1日起享受医疗保险待遇，超过规定时间参保缴费的于缴费90天后享受医疗保险待遇（新生儿童、户籍新迁入者除外）。

3、续保人员于每年10月1日至12月31日，持城镇居民基本医疗保险手册和身份证到所属居委会，按个人筹资标准一次性缴纳下年度医疗保险费，连续享受医疗保险待遇。未在规定缴费期限内足额缴纳医疗保险费的，从次年1月1日起停止享受医疗保险待遇。要求再参保人员需交清全部欠缴费用90天后方可享受待遇，其连续参保缴费年限重新开始计算。

4、参保人员的保费不实行退费和转移。

四、医疗待遇

（一）起付标准

一个结算年度内住院的起付标准为：三级医院600元，二级医院300元，一级医院100元。

（二）最高支付限额

一个结算年度内最高支付限额为：18周岁以下居民子女每人每年5万，18周岁以上居民每人每年2.5万元。

（三）报销比例

住院费用起付标准以下，最高支付限额以上费用由个人全额自负。住院费用起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由基金与个人按以下比例承担：

一级医院基金支付65%，个人负担35%；

二级医院基金支付55%，个人负担45%；

三级医院基金支付40%，个人负担60%；

连续参保人员，其住院费用基金支付比例从第二年起每年相应提高2%，提高比例最多不超过10%。

（四）特殊门诊

1、居民子女因无他方责任人的意外伤害事故发生的符合规定的门诊医疗费用，由基金支付50%。

2、参保人员因恶性肿瘤、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、肾功能衰竭、器官移植六种疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，一个年度在2000元以内的，由基金支付60%，超过部分由个人负担。

五、结算管理办法

城镇居民基本医疗保险制度启动初期实行首诊医院责任制，网络平台建成后再根据情况实行据实结算等其他结算办法。

（一）首诊医院责任管理办法

1、首诊医院选择

参保人员以家庭为单位选择一家定点医疗机构，作为首诊医院，一年内不变更。

2、住院、转院及报销

参保人员因病住院原则上到首诊医院诊治并按规定报销医疗费用。确因病情需要转上级医院治疗，或因急诊、重危抢救疾病在非首诊医院治疗的，到首诊医院办理转诊手续，医疗终结后，参保人员回首诊医院报销医疗费用。

3、费用结算

医疗保险费用实行总额预算制。按怀政发[2007]15号和怀劳社发[2008]1号文件规定确定医疗保险预算总额，医疗保险费筹资总额提取3%市级调剂金、10%县级调剂金后全额预算到首诊医院，预算年度总费用的90%按月拨付。一个年度内，首诊医疗机构发生的报销医疗费用超出预算的，原则上由首诊医疗机构承担，如有特殊情况从调剂金中在下一年度适当调剂，但出现5次以上查实投诉、严重违规现象和考核不满60分的不予调剂。

一个结算年度内，首诊医疗机构实际支付的统筹医疗费低于预算费用90%以下的部分，滚存入下一年度基本医疗保险基金，90%—100%部分全额拨付给首诊医院。

（二）据实结算管理办法

1、结算管理原则

参保人员因病住院实行定点医疗机构就诊制度，医疗保险费采用总量控制、定额结算、项目审核、年终清算相结合的结算办法。

2、结算标准

医疗费用结算标准根据本县同级同类医疗机构最近3年居民实际平均住院费用水平，剔除不合理医疗费用后，结合年度医疗保险统筹金预算总额等有关因素，根据医疗保险基金以收定支、收支平衡的原则确定不同级别医院的住院人次平均医疗费用标准，具体标准由县医疗生育保险管理中心另行确定。

3、结算办法

参保人员在定点医院住院发生的医疗费用按规定标准支付自付部分即可，统筹支付部分由县医疗生育保险管理中心按月审核并按实际费用的90%拨付，余下的10%待年终考核后拔付。结算年度内超过定额标准费用10%以内的部分，医疗保险统筹基金负担30%，定点医疗机构负担70%，超过定额标准费用10%以上的部分由定点医疗机构负担。定点医疗机构实际结算费用节余或超额部分，由经办机构与其实行年中预结年末总结算。

4、定点医疗机构实际结算费用在定额标准费用总额（一个保险年度内各月度定额标准费用总额之和）90%以下的，节约部分滚存入医疗保险统筹基金，90%—100%部分全额奖励定点医疗机构。定点医疗机构违反政策规定的不合理支出，从实际结算费用中扣除。

六、就医管理

（一）住院管理

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构住院就医制度。参保人员因病住院，原则上到定点医疗机构诊治（急诊、抢救重危病人除外），出院时参保人员与医院结清个人负担部分，基金支付部分由经办机构与定点医疗机构统一结算。

参保人员因急诊、抢救重危疾病到非定点医院抢救治疗的，应于3个工作日内到医疗保险经办机构申报备案，医疗费用由个人全额垫付。治疗终结后，凭急诊住院证明、住院发票、费用明细清单到经办机构按政策报销。未在规定时间内申报备案的，其住院医疗费用全额自负。

（二）转院管理

参保人员因病需要转上级医院治疗的，由接诊定点医疗机构出具转诊登记审批表，报经办机构审核批准后方可转诊，住院医疗费用个人先负担10%，然后再按政策报销。未经审批自行转院的，其医疗费用由个人全额自负。

七、措施与责任

（一）加强组织领导

城镇居民基本医疗保险制度是一项涉及面广、政策性强的社会系统工程，城镇居民基本医疗保险领导小组成员单位，要充分认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要意义，切实把这项工作摆在重要位置，各司其职，各负其责，形成合力，为城镇居民参加医疗保险积极创造条件，稳步推进全县城镇居民基本医疗保险制度。

（二）广泛宣传，正确引导

城镇居民基本医疗保险工作领导小组要制定城镇居民基本医疗保险相关政策，落实配套措施。各乡镇、各单位、各企业要召开宣传动员大会，利用网络、电视、广播等媒介，加大对城镇居民基本医疗保险政策的宣传力度。各乡镇要在居民居住集中地制作城镇居民基本医疗保险政策宣传专栏，张贴宣传标语，组织干部入户走访，发放宣传资料，做到家喻户晓，人人皆知，引导居民不断增强参保意识，动员广大居民自愿、积极参加城镇居民基本医疗保险。

（三）明确任务，落实责任

为积极推进城镇居民参保，确保年内全面完成上级下达的参保任务，根据全县居民应参保人员基数及分布情况，确定目标任务和责任，并签订目标责任状，实行目标责任管理。各单位主要领导要坚持亲自抓，要明确专人负责，细化任务，责任到人。教育部门要做好在校学生参保宣传动员工作，将在校学生纳入城镇居民医疗保险范围。各学校要以城镇居民基本医疗保险为主导，不得受商业保险的冲击，负责做好本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，统一办理参保手续。各乡镇负责本辖区的宣传发动和参保工作，负责居民参保资料申报、登记、缴费等工作，并及时将收缴资金存入医疗保险基金专用帐户。各单位负责对本单位干部和职工的家属及子女做好政策宣传和参保资料申报、登记，并统一到所属居委会居民医疗保险代办机构办理参保缴费手续。广播、电视、网站等宣传媒体要在做好城镇居民基本医疗保险宣传专栏的同时，及时报道各单位、各居委会参保的进度。劳动保障部门要加强对全县城镇居民基本医疗保险工作的政策指导，加强对各定点医疗机构的监督和管理，完善管理制度，提高服务质量和水平。各定点医疗机构要切实做好城镇居民医疗保险制度的政策宣传工作，加强网络平台建设，严格执行服务协议，做到因病施治，合理诊治，合理用药，积极主动为参保人员服务。未按要求完成城镇居民基本医疗保险任务的单位，其单位主要领导年终考评不得评优、评先。

（四）加强督查，确保进度

成立县城镇居民基本医疗保险工作督查领导小组，有重点、分阶段开展城镇居民基本医疗保险工作督促检查，收集城镇居民基本医疗保险工作进展情况。建立工作进度周报制度，各单位每周向领导小组办公室报告参保进度，领导小组办公室及时汇总、分析并通报，动态把握全局工作，认真贯彻“目标倒逼”工作要求，不断创新工作方式，逐步完善医疗保险工作机制，确保工作有序开展。

八、完善服务平台网络建设

城镇居民基本医疗保险实行网络化管理。各乡镇政府、社区居委会、定点医疗机构要加强对网络平台建设软硬件建设的投入，尽快建设好网络平台，实行网络结算。